Queen Med - Inibidores SGLT2 na insuficiência cardíaca

INIBIDORES DA SGLT2 NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Dentre os fármacos usados no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), destacam-se os inibidores SGLT2, ou iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina). Estes medicamentos impedem a reabsorção de glicose (glicosúria) e sódio (natriurese) pela inibição das proteínas transportadoras SGLT2 presentes nos túbulos contorcidos proximais dos néfrons. Como resultado, há redução de glicemia de jejum estimada em 30 mg/dL e hemoglobina glicada em 0,5%-1,0%.

Dados mostram que, para cada 1% de redução da hemoglobina glicada, há diminuição de 14% em desfechos como infarto agudo do miocárdio e de 12% dos acidentes vasculares cerebrais fatais ou não. Diante desses achados iniciais foram constatados diversos efeitos cardiovasculares dos inibidores da SGLT2, associados a um risco menor de morte por ECV, sobretudo, a desfechos associados à insuficiência cardíaca (IC), citando-se os seguintes :

1. Redução da pressão arterial e sobrecarga ventricular (redução da pré- e pós-carga cardíacas pelos efeitos natriurético e glicosúrico); melhora do metabolismo e da bioenergética cardíaca (aumento da oferta de corpos cetônicos – fonte alternativa de energia celular em vigência de IC – ao miocárdio); prevenção da inflamação (inibição do inflamassoma NRLP3 no coração); perda de peso (balanço calórico negativo e mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo);

2. Redução do tônus simpático (inibição de SGLT2 também inibe a ativação autonômica de fibras simpáticas); prevenção do remodelamento cardíaco (ação anti-inflamatória e redução da fibrose cardíaca);

3. Prevenção da lesão de isquemia/reperfusão (apoptose, necroptose e autofagia); inibição de canais trocadores de Na+/H+ tipo 1 (miocárdico e vascular) e 3 (renal), com melhora do desempenho do coração e dos rins;

4. Redução da hiperuricemia (intimamente ligada à resistência à insulina e pior prognóstico da IC);

5. Redução da gordura epicárdica (menor inflamação pericárdica);

6. Aumento dos níveis de eritropoietina (melhora da função mitocondrial do miócito, oferta de oxigênio ao miocárdio e angiogênese);aumento de células progenitoras pró-vasculares e restauração do reparo vascular, com melhora da função vascular (vasodilatação por ativação de proteína quinase G e dos canais de potássio dependentes de voltagem);

7. Redução da disfunção endotelial; diminuição do estresse oxidativo (redução dos efeitos de NOX1 no tecido vascular).

Diversos estudos clínicos sobre a interação entre iSGLT2 e IC, seja aguda ou crônica, com ou sem DM e doença renal, têm mostrado consistentemente reduções significativas de desfechos primários e secundários, levando em conta sua segurança, efetividade e tolerabilidade.

RECOMENDAÇÕES

De acordo com a Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca de 2021, é recomendado o uso de dapagliflozina e empagliflozina em pacientes com ICFER sintomáticos, diabéticos ou não, já com dose máxima otimizada tolerada de betabloqueadores (carvedilol, metoprolol e bisoprolol), antagonista da aldosterona (espironolactona), inibidores da ECA (enalapril)/bloqueadores de receptores de angiotensina (losartana) ou inibidores da neprilisina e antagonistas dos receptores de angiotensina II (sacubitril, valsartana).

O propósito é reduzir desfechos cardiovasculares e progressão da disfunção renal (em pacientes com taxa de filtração glomerular ≥ 20 mL/min/1,73 m2), bem como para prevenir hospitalização por IC naqueles com DM2 e nos que apresentam fatores de risco cardiovasculares para aterosclerose ou doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica estabelecida (classe I [evidência conclusiva], nível de evidência A [múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-análise robusta de estudos clínicos randomizados]). Ainda em benefício dos pacientes, os iSGLTS2 apresentam risco baixo de hipoglicemias, com provável impacto positivo na redução de desfechos renais como redução do risco de diálise, transplante e morte por nefropatia.

POSOLOGIAS

Dapagliflozina

Forxiga® e genéricos 10mg

A dose recomendada é de 10 mg uma vez ao dia, a qualquer hora do dia, independentemente das refeições, por via oral.

Há também a opção de associações como Xigduo XR (dapagliflozina + cloridrato de metformina) é apresentado na forma de: 5 mg / 1000 mg, 10 mg / 500 mg, 10 mg / 1000 mg.

Empagliflozina

Jardiance ® nas apresentações de 10 mg ou 25 mg,

A dose é de 1 vez ao dia.

Há também uma apresentação associada aos inibidores de DPP-4 – a Linagliptina – chamada de Glyxambi, de 25/5 ou 10/5 mg, utilizada também uma vez por dia.

EFEITOS COLATERAIS

Os efeitos colaterais mais comuns são infecções genitais – 5% desses pacientes podem apresentar – como candidíase vaginal ou balanite. Isso ocorre porque vai estar eliminando mais glicose na urina, e se não tiver uma higiene apropriada vai predispor a crescer algum germe na região genital. Em relação a infecção urinária, há um aumento discreto também no sexo feminino, não houve diferença no sexo masculino comparado com placebo. Lembrando que o efeito colateral principal dessa droga é infecção genital não infecção urinária.

Além disso o uso de Inibidores SGLT-2 pode levar também uma glicosúria com diurese osmótica e redução da pressão arterial. Isso é importante quando estamos falando de um paciente com insuficiência cardíaca. Esses pacientes muitas vezes já estão com o tratamento otimizado, muitas vezes euvolêmico e tomando alguns diuréticos. Ao iniciar um inibidor de SGLT-2, pode ser interessante reduzir ou até suspender outros diuréticos para o paciente tolerar melhor essa medicação.

FUNÇÃO RENAL - CUIDADOS

Lembrando que não devemos utilizar essas medicações se tiver um clearance de creatinina menor que 30 no caso dapagliflozina ou menor que 20 no caso da empagliflozina. Não há evidências também para utilizar essa classe de medicação para paciente com Diabetes do tipo 1

Vale a pena pedir função renal e eletrólitos antes de iniciar a medicação e periodicamente depois, no mínimo uma vez ao ano.