Queen Med - Infarto do miocárdio tratamento

INFARTO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST - TRATAMENTO

Considerações iniciais

Pacientes com dor torácica aguda grave persistente ou com sinais/sintomas sugestivos de Infarto Agudo do Miocárdio, devem ser encaminhados para atendimento em serviço de emergência de referência, conforme o fluxo de regulação local, quando disponível.

Coletar história SAMPLA (sinais vitais, alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos, ambiente), exame clínico
Orientar para que não seja realizada nenhuma ingesta oral
Avaliar nível de consciência:
- Considerar intubação orotraqueal em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8), com diagnóstico clínico de insuficiência respiratória aguda, ou evidente risco de aspiração
Manter o paciente em repouso com decúbito elevado
Instalar acesso venoso periférico em membro superior
Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada: administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara, se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica)
Medir a glicemia capilar: Se a glicemia for < 70 mg/dL, administrar 30 a 50 mL de Glicose 50%, intravenoso/intraósseo; repetir glicemia capilar em 10 minutos e administrar Glicose conforme recomendação acima, em caso de persistência dos sintomas

Atenção: No monitor o termo “LO”= baixo/não detectado e “HI”= alto/não detectado. Sempre repita o teste nestas situações para confirmação.

Realizar ECG em até 10 minutos do início do atendimento, quando disponível: A presença de alterações de segmento ST ou onda Q auxiliam na definição do tratamento. Após ECG de 12 derivações, avaliar se o paciente apresenta infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e preenche critérios para trombólise, se disponível

Princípios básicos do tratamento do IAM

Os princípios do tratamento do IAM com supra na fase aguda levam em conta o alívio da dor isquêmica; medidas gerais de estabilização e suporte hemodinâmico; internação hospitalar, de preferência em unidade coronariana; reperfusão coronariana; terapia anti-isquêmica e antitrombótica.

Manejo inicial no Pronto-atendimento

Administrar o mais precoce possível AAS, em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 150 a 300 mg (pacientes sem uso prévio de AAS).
Administre Clopidogrel 300 mg VO para pacientes com idade ≤ 75 anos. Já para aqueles com mais de 75 anos administrar 75 mg VO (Contraindicações: hipersensibilidade conhecida, sangramento patológico ativo, intolerância a galactose)
Administre nitrato sublingual, podendo repetir a dose em 5 a 15 min (15 mg no máximo). Atenção não devem receber nitrato: Pacientes hipotensos, bradicárdicos, ou que tenham feito uso de inibidores da fosfodiestarese-5 nas últimas 24 horas (sidenafila) ou 48h (tadalafina),. Assim como, em pacientes com suspeita de infarto do ventrículo direito.
O uso de morfina endovenosa está reservado para pacientes com dor intensa e refratária. Administrar doses de 2 a 4 mg, podendo ser repetida em 15 minutos na dose de 2 mg

Arsenal terapêutico

1) Oxigênio:

Indica-se oxigênio suplementar no IAM com supra se a saturação periférica for < 90% OU pressão arterial de oxigênio menor do que 60 mmHg OU em pacientes com dificuldade respiratória devido insuficiência cardíaca e/ou estertores pulmonares, com risco para hipóxia.

Quando administrado sem necessidade no IAM sem supra, aumenta danos ao miocárdio, promove vasoconstricção coronariana e eleva o custo hospitalar, sem propiciar benefícios reais.

2) Antiagregantes plaaquetários:

2.1. ) Ácido Acetilssalicílico – AAS.

É indicado para todo paciente com IAM com supra independente do tratamento adicional subsequente. Na admissão a dose recomendada é de 100-325 mg (usual é de 200-300 mg macerados por via oral). Estudos mostraram equivalência de resultados para doses entre 150 a 325 mg neste cenário.

Posteriormente, na fase de manutenção, a dose desejada é de 100 mg 1x ao dia – indefinidamente – porém existem recomendações recentes de que a dose indicada seja < 100 mg/dia, sobretudo em pacientes com uso concomitante de inibidor de P2Y12 e anticoagulantes.

Algumas contraindicações: Alergia comprovada, sangramento digestivo ativo, doença hepática grave e coagulopatiai

2.2) InInibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelol)

Deve ser associado ao AAS em todos os pacientes. O tempo de dupla antiagregação plaquetária no IAM com supra, rotineiramente, será por pelo menos de 1 ano.

Escolha do agente - inibidor de P2Y12, conforme estratégia de reperfusão:

a)Vai trombolisar?

A escolha deve recair sobre o clopidogrel, na dose de 300 mg se < 75 anos e de 75 mg se paciente > 75 anos.

b) Vai para intervenção coronariana percutânea?

Além do Clopidogrel por via oral na dose de 300-600 mg – independentemente da idade do paciente – você ainda pode administrar OU Ticagrelor 180 mg OU Prasugrel 60 mg por via oral, observando sempre as contraindicações de cada um destes.

Atualmente a preferência é pelo uso do Prasugrel ou Ticagrelor em pacientes com proposta de cateterismo terapêutico planejado. A decisão precisa ser tomada, de preferência, em conjunto com a equipe da cardiologia clínica ou intervencionista, levando em consideração a prática do serviço, custos e disponibilidade dos fármacos.

c) Sem terapia de reperfusão?

A escolha atualmente é de individualizar o doente, e neste cenário, adicionaremos qualquer agente inibidor de P2Y12. Clopidogrel 300 mg OU Prasugrel 60 mg OU Ticagrelol 180 mg sempre por via oral como dose de ataque.

3) Antagonistas dos Receptores GP IIB/IIIA:

Essas drogas não estão amplamente disponíveis e não são indicadas de maneira rotineira no contexto de IAM com supra. Guiados pelo aspecto angiográfico durante o procedimento, carga trombótica e experiência profissional, os cardiologistas intervencionistas individualizam o paciente consideram o uso desta medicação. O abciximab, o tirofiban e o eptifibatide são exemplos dessa classe de fármacos.

4) Anticoagulantes:

A hemostasia intraluminal é um processo dinâmico no IAM com supra: de um lado a formação de trombo e, de outro lado, a fibrinólise intrínseca. O objetivo da associação de antiagregantes plaquetários ao uso de anticoagulantes é potencializar a fibrinólise endógena, exógena – com uso de fibrinolíticos – ou melhorar os resultados após angioplastia coronariana.

Heparinas são fármacos indicados para todos os pacientes com IAM com supra. A escolha de qual agente usar deve ser feita também dependendo da estratégia posteriormente adotada:

A) Vai trombolisar?

A terapia anticoagulante com heparina que é recomendada nesta situação pode ser realizada tanto com Enoxaparina, quanto com Heparina não fracionada (HNF). A droga mais usual neste contexto é a enoxaparina.

Para pacientes com menos de 75 anos :

- é recomendado Enoxaparina 30 mg ENDOVENOSO em bólus precedendo em 15 minutos a Enoxaparina SUBCUTÂNEA na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas, sem ultrapassar 100 mg/dose.

Pacientes com mais de 75 anos :

- é recomendado a omissão do bólus endovenoso e corrigir a dose para 0,75 mg/kg subcutâneo a cada 12 horas, sem exceder 75 mg/dose.

Para pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min:

- fazer correção de dose para 1 mg/kg apenas 1x ao dia, podendo ser realizado após a dose de ataque de 30 mg de enoxaparina endovenosa somente para pacientes abaixo de 75 anos de idade.

--Uma outra opção razoável é com HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) por via endovenosa, máximo de 5.000 UI, seguida por infusão contínua de 12 a 15 UI/ kg/hora, máximo inicial de 1.000 UI/hora, durante período mínimo de 48 horas para aqueles pacientes nos quais a intervenção coronariana é possível ou provável após a terapia fibrinolítica. Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle.

B) Vai para intervenção coronariana percutânea?

Geralmente a HNF é iniciada pelo cardiologista intervencionista durante o procedimento percutâneo. Entrar em contato com o especialista antes do procedimento e definir sobre o uso de anticoagulantes é sempre uma boa opção.

C) Sem terapia de reperfusão?

A HNF ou a Enoxaparina podem ser igualmente úteis, a depender da escolha de rotina de cada serviço, em doses semelhantes as comentadas nos pacientes que serão submetidos à trombólise.

5) Nitratos:

É indicado principalmente para alívio sintomático da dor, quando o IAM sem supra está associado à congestão pulmonar (p. ex Killip III) ou à hipertensão arterial.

Dinitrato de isossorbida – 5 mg SUBLINGUAL – em até 3 doses administradas com intervalo de pelo menos 5 minutos.

Nitroglicerina – Tridil® – iniciado na vazão de 10 mcg/min – após infusão ser preparada, pode ser administrado em substituição à estratégia sublingual. É importante que você fique sempre ao lado do paciente, observando a tolerância desta estratégia, pressão arterial e resposta terapêutica.

As principais contraindicações são: Hipotensão; uso de sildenafil nas últimas 24 horas ou tadalafil nas últimas 48 horas; infarto de VD e estenose aórtica grave.

6) Morfina:

A morfina no IAM com supra de ST NÃO é indicado de rotina. Muitos resultados contra o uso rotineiro desta medicação têm sido recorrentes na literatura, por vários motivos. Deve ser reservado para pacientes com níveis importantes de dor, que sejam refratários ao uso de nitratos, e na ausência de contraindicações, na dose inicial de 2-4 mg, com incrementos graduais.

Por outro lado não é bom que o paciente permaneça com dor no IAM com supra, por aumentar pressão arterial, frequência cardíaca, ansiedade e ser desconfortável ao paciente. Todos esses fatores de consumo de miocárdio devem ser controlados.

7) Fibrinolíticos:

Terapia de reperfusão química foi um grande avanço no tratamento da síndrome coronariana aguda com supra de segmento ST. A trombólise no IAM é indicada no cenário em que não se conseguiria fazer a angioplastia em até 120 minutos (“tempo porta-stent” > 120min) e com início da dor em menos de 12 horas (“deltaT” < 12h). E, claro, se não tiver nenhuma contraindicação.

Resumindo (indicação de trombólise no IAM):

IAM com supra ST;
DeltaT (início da dor) < 12h;
Tempo porta-stent > 120min;
Ausência de contraindicações.

Não há benefício do uso de trombolítico após 12 horas do início dos sintomas no IAM com supra. No caso da fibrinólise, é considerado adequado um tempo porta-agulha inferior a 30 minutos, medido a partir do primeiro contato médico até o início da infusão do agente fibrinolítico.

São consideradas contraindicações absolutas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) para o uso dos fibrinolíticos: história de hemorragia intracraniana prévia; AVC isquêmico nos últimos 3 meses; neoplasia ou malformação vascular do sistema nervoso central; traumatismo craniano ou facial significativo nos últimos 3 meses; sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação); e suspeita de dissecção aguda de aorta.

Os agentes fibrinolíticos mais usados no IAM com supra:

7.1. Alteplase (rt-PA): 15 mg por via endovenosa em bólus, seguidos de 0,75 mg/ kg em 30 minutos (máximo 50 mg), seguidos de 0,50 mg/kg em 60 minutos (máximo 35 mg) A dose total não deve exceder 100 mg.

Resumo

Iniciar: 15 mg EV em bolus (1-2 minutos);

Após: 0,75 mg/Kg EV em 30 minutos;

Após: 0,5 mg/Kg EV em 60 minutos;

Dose total máxima: 100 mg (não exceder).

7.2. Tenecteplase (TNK-PA): Dose única em bólus ajustada para o peso:

30 mg se < 60 kg; 35 mg se entre 60 – 70 kg; 40 mg se entre 70 – 80 kg; 45 mg se entre 80 – 90 kg; 50 mg se > 90 kg. Em pacientes acima de 75 anos, deve-se considerar o uso de metade da dose calculada de acordo com o peso.

Em situação excepcional, se não tivermos nenhuma das duas, temos que lançar mão da Estreptoquinase (SK), que é menos eficaz, mas melhor que não fazer nada (na realidade, muito melhor que não fazer nada). Na dose de 1.500.000 UI diluídos em 100 ml SF 0,9% (ou SG 5%) EV em 30-60 minutos. Com os cuidados de que pode ocorrer reações alérgicas importantes. Outra intercorrência é a hipotensão, caso ocorra lentificar infusão, associada a Trendelemburg e fazer expansão volêmica.

Critérios de reperfusão

Devem ser pesquisados após 1 hora da trombólise. Para avaliar a reperfusão nos pacientes, é importante analisar alguns critérios:

Diminuição súbita da dor torácica;
Redução do supradesnivelamento superior a 50%, observado em ECG realizado entre 60 a 90 minutos após administração do trombolítico;
Pico precoce de marcadores de necrose;
Arritmias de reperfusão (Ritmo idioventricular acelerado – RIVA / Bradicardia sinusal com FC < 55 bpm / Alívio súbito dos BAV ou bloqueios de ramo). A partir dessa observação, temos que analisar a frequência cardíaca (FC):

FC < 50 bpm: Ritmo Idioventricular;
FC 50-100 bpm: Ritmo Idioventricular acelerado (RIVA);
FC > 100 bpm: Taquicardia Ventricular

Redução da chance de reinfarto

As diretrizes atuais recomendam que todo paciente seja encaminhado para procedimento de cateterismo, em até 24 horas após a administração do trombolítico, pois isso reduz as chances de reinfarto.

A avaliação da reperfusão é crucial para determinar o prognóstico do paciente submetido à trombólise. A reperfusão eficaz pode melhorar significativamente a sobrevida e a qualidade de vida do paciente, reduzindo o risco de complicações e sequelas. Portanto, é importante que os critérios sejam avaliados com precisão e regularidade para garantir o melhor resultado possível para o paciente.

Reperfusão ineficaz: o que fazer?

Quando não se alcançam os critérios de reperfusão, verificados após 90 minutos do início do trombolítico, o paciente deve ser direcionado para a realização de uma angioplastia de resgate, que idealmente deve ser realizada em até 90 minutos.

Comparação do tipo de tratamento do IAMCSST nas primeiras 3 horas de sintomas

Dentro das 3 primeiras horas de apresentação dos sintomas, não há diferença entre a terapia fibrinolítica e angioplastia (ICP) primária no benefício em relação à mortalidade, com exceção dos casos de rápida evolução com instabilidade e choque cardiogênico, em que a ICP primária deve ser a opção terapêutica.

Assim, pacientes com IAMCSST com menos de 3 horas do início dos sintomas devem receber terapia fibrinolítica imediatamente, quando o transporte para a realização de angioplastia primária não puder ser realizado dentro de 90 minutos.

Quando indicado uso de trombólise pré-hospitalar, deve estar presente um médico capacitado, em ambulância equipada com ECG para diagnóstico e monitorização contínua, além de material para atendimento de parada cardiorrespiratória.

ANGIOPLASTIA CORONARIANA

A angioplastia coronariana com implante de stent como terapia de reperfusão na fase aguda do IAM com supra foi demonstrada em estudos randomizados e metanálises, e hoje é, sem dúvida, a melhor estratégia de tratamento.

Para a angioplastia primária, considera-se adequado o tempo previsto porta-balão, iniciado no primeiro contato com a equipe médica até a restauração do fluxo coronariano, de até 90 minutos para pacientes que procurem hospitais com disponibilidade de serviços de hemodinâmica e de até 120 minutos nos casos em que será necessária a transferência para outro hospital.

Terapia farmacológica adicional

Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventos cardiovasculares maiores, inclusive óbito, na fase aguda da SCA. Bloqueadores seletivos do receptor de angiotensina (BRA) tem menor evidência, mas a sua utilização na intolerância aos IECA parece ser segura e benéfica.

Recomenda-se a administração de inibidores da ECA nas primeiras 24 h do evento, em pacientes com IAM anterior, congestão pulmonar ou FEVE < 40%. Fora destas situações, considera-se que sua administração possa também ser benéfica, mas deve ser reavaliada se não houver disfunção ventricular apos as primeiras 5 semanas

IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em pacientes com IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC, a menos que contraindicado.
Possui indicação I/B no IAM anterior e Killip ≥ II.
Em pacientes de baixo risco é indicação IIa/B.

Principais efeitos adversos: tosse (pouco comum nos BRA), reações anafilactóides, angioedema, hipotensão, hipercalemia, insuficiência renal (sobretudo em caso de patologias obstrutivas de vasos renais), malformações congênitas (se utilizados no 1º trimestre da gravidez). A suspensão do IECA está indicada na disfunção renal se o paciente evoluir com hiperpotassemia acentuada: K+ > 5,5 meq/L).

Hipolipemiantes:

Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, são benéficos na prevenção secundária de eventos em pacientes após SCA. Recomenda-se a administração rotineira de estatinas aos pacientes após SCA ainda na fase hospitalar, independentemente dos níveis de LDL-colesterol.

Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar, mesmo para aqueles com LDL < 100mg/dl.

Principais efeitos adversos: mialgias (miopatia), rabdomiólise, náuseas, hepatotoxicidade, pancreatite, reações de hipersensibilidade.

Nos casos de SCA, recomenda-se uso de doses altas, iniciando-se na admissão hospitalar. Sinvastatina 40 mg VO