Queen Med - iNFARTO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNIVELAMENTO ST TRATAMENTO

Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST - tratamento

Considerações iniciais

O termo Síndrome coronariana aguda (SCA) é utilizado nas situações que o paciente apresenta evidências clínicas/e ou laboratoriais de isquemia miocárdica aguda, produzida por desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio, tendo como principal causa a estabilização de uma placa aterosclerótica. A SCA se apresenta sob duas formas clínicas: Síndrome coronariana aguda COM supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST) e Síndrome coronariana aguda SEM supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST. Esta diferenciação é fundamental para definir o tratamento imediato de reperfusão de escolha da forma com supra. Este protocolo irá abordar somente a forma SCA sem supra ST e Angina Instável.

A SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) manifesta-se no paciente com dor torácica aguda sem supradesnivelamento do segmento ST persistente, associado ou não a outras alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica de alguma natureza com amplo espectro de gravidade, como: elevação transitória do segmento ST, infradesnivelamento transitório ou persistente do seguimento ST, inversão de onda T, outras alterações inespecíficas da onda T (plana ou pseudo normalização) e até mesmo ECG normal. Neste grupo, estão os pacientes com angina instável (AI) e aqueles com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), sendo que no IAMSSST: quando há elevação de marcadores de necrose miocárdica

Conduta inicial

Uma vez qeu foi o paciente, o ECG e definiu que trata-se de um quadro de Síndrome Coronariana Sem Supra, devem ser coletadas as troponinas, realizar radiografia de tórax e administrado 300mg de AAS. A troponina ultrassensível deve ser coletada na admissão e 2 horas após juntamente com outro ECG.

Embora as troponinas possam apresentar alteração também em Insuficiência Cardíaca, miocardites ou TEP, a sua associação com evidencias de SCA, como dor torácica e/ou alterações de ECG sugestiva de IAM, podem fazer o diagnóstico

Já a radiografia de Tórax deve ser solicitado para todos os pacientes com Síndrome Coronariana Sem supra de ST., pois pode auxiliar no diagnóstico de congestão pulmonar e diagnósticos diferenciasis como visualização de alargamento de mediastino (presente na dilatação/dissecção da aorta), presença de pneumonia, pneumotórax, fraturas, derrame pericárdico, entre outros.

Nos paciente com IAM Sem Supra (SCA Alto Risco) -o Cateterismo deve ser feito em até 24 horas (ideal)

-Iniciar Sinvastatina, Enoxaparina SC

-Avaliar indicação de Nitrato, IECA, Beta Bloqueador -Clopidogrel*

No caso de SCA Muito Alto Risco: Instabilidade hemodinâmica, arritmia, alteração de segmento ST

- Cate em até 2 horas

- Sinvastatina

- Clopidogrel

- Avaliar indicação de Nitrato, IECA, Beta Bloqueador

- NÃO administrar Enoxaparina (será realizada na sala de hemodinâmica)

Arsenal terapêutico

1 - Oxigênio

Suplementação por máscara ou cateter nasal se saturação de O2 < 90% (2 a 4L/min a 100%), se desconforto respiratório ou se congestão pulmonar.

2 - Nitrato

Indicado para o alívio de dor tipo anginosa persistente, reversão de possível espasmo, hipertensão arterial, congestão pulmonar. O dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual é o medicamento dessa classe mais utilizado. Pode-se administrá-lo em até três doses, com intervalo de 5 minutos entre elas (máximo de 15 mg).

Contraindicações:

• PAS < 90 mmHg;

• Bradicardia ou taquicardia;

• Suspeita clínica e/ou eletrocardiográfica de comprometimento de Ventrículo Direito;

Uso de inibidores da fosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24 a 48 horas

3- Morfina

Pode ser utilizada para alívio da dor. Apresentação: ampola 10 mg/ml (1 ml) Diluir 10 mg (1 ampola) em SF 0,9% 10 ml e administrar EV de 2 a 8ml lentamente, podendo ser repetidos a cada 5 -15 minutos (até máximo de 30 mg). Contraindicações: hipersensibilidade ao fármaco, hipotensão, náuseas e vômitos. Efeitos colaterais como hipotensão e bradicardia respondem bem à atropina (0,5 - 1,5 mg,EV) e a depressão respiratória responde bem ao naloxone (0,1 a 0,2 mg a cada 15 minutos).

4 - Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Administrar 300mg (3 comprimidos ) via oral na admissão, independentemente da idade do paciente ou se já faz uso do medicamento. Pacientes que permanecerem na Unidade por mais de 24 horas deverão receber 1comprimido (100mg) 1 vez ao dia como dose de manutenção.

Contraindicações: hipersensibilidade comprovada ao medicamento, sangramento digestivo ativo, discrasia sanguínea, hemofilia ou hepatopatia grave.

5. Inibidores de P2Y12.

A terapia antitrombótica inicial nas síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST.

A primeira escolha da classe é o Ticagrelor, iniciado na dose de 180 mg (dois comprimidos de 90 mg), com dose de manutenção de 90 mg a cada 12 horas.

Porém, no Brasil sua disponibilidade é restrita, por isso, os serviços optam pelo uso do Clopidogrel, na dose inicial habitual de 300 mg (quatro comprimidos de 75 mg cada), e manutenção de 75 mg por dia.

Em pacientes encaminhados para a Coronariografia (CAT), o uso de Prasugrel em detrimento ao Ticagrelor é preferível, mas no pré-tratamento sua contraindicação se mantém. Além disso, não deve ser utilizado em pacientes com histórico de Acidente Vascular Encefálico.

6. Anticoagulação

Outra etapa que deve ser feita o quanto antes é a terapia com anticoagulantes, que também reduz a mortalidade relacionada à SCA. As diretrizes pontuam que a escolha e o momento da anticoagulação devem ser determinados pelo tipo de estratégia de tratamento definitivo (abordagem invasiva ou conservadora), a gravidade da apresentação clínica da SCA e as particularidades de cada serviço.

Tratamento conservador

Nos pacientes com proposta de tratamento inicial conservador, a recomendação preferencial é para a Enoxaparina ou Fondaparinux.

Ajuste pela função renal

Pacientes com Clearance de Creatinina (ClCr) < 15 mL/min e obesos com peso maior que 150 kg, não devem receber Enoxaparina, sendo preferível o uso de Heparina Não Fracionada (HNF).

Nos pacientes com ClCr entre 15 e 30mL/min e nos obesos (IMC > 30 kg/m² ou peso entre 100 e 150 kg) a Enoxaparina pode ser utilizada, mas recomenda-se o monitoramento do fator anti-Xa.

Tratamento invasivo

Nos pacientes com programação de estratégia invasiva para o tratamento, têm a possibilidade de utilizar tanto a Enoxaparina, Fondaparinux quanto a HNF; ambas terapias apresentam semelhante eficácia.

O que não é recomendado pelas diretrizes é a transição de Enoxaparina para HNF (cross over) que ocorre quando se faz enoxaparina em pacientes que irão precocemente para a hemodinâmica, devido ao maior risco hemorrágico que esta prática apresenta.

Além disso, o Fondaparinux não deve ser utilizado como terapia isolada na Intervenção Coronária Percutânea.

7. Angiografia coronariana

Na SCA sem SST, o risco de morte e eventos adversos do paciente devem ser estabelecidos precocemente. Isso guiará a estratégia de estratificação de risco: se invasiva ou não, e, no caso da estratégia invasiva, o tempo máximo para a realização da angiografia coronariana – também chamada de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP).

Essa classificação é feita por meio do escore de GRACE em associação à classificação da Sociedade Europeia de Cardiologia:

o paciente de muito alto risco recebe estratégia invasiva imediata—isto é, coronariografia em até 2 horas desde a admissão na emergência. Se a coronariografia estiver indisponível, a transferência imediata para um centro de referência é prioridade.
Nos pacientes de alto risco a estratégia invasiva deve ser precoce: coronariografia em até 24 horas. Se indisponível, a transferência para um centro hemodinâmico deve ser feita no mesmo dia.
Nos pacientes de intermediário risco a estratégia invasiva pode ser retardada em até 72 horas. Em caso de indisponibilidade, a transferência deve ser feita em tempo hábil.

Outras terapias complementares

Além de todas as medicações já citadas e discutidas, temos aquelas terapias que devem ser estabelecidas em até 24 horas:

betabloqueador;
inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina, IECA) OU bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA);
estatina de alta potência;
espironolactona.

Cabe ressaltar também, as medicações que não reduzem a mortalidade, embora muitas vezes sejam prescritas excessivamente: morfina e nitrato. Lembrando que nada disso deve vir antes do atendimento inicial: monitorização, dois acessos venosos calibrosos e a oxigenioterapia, em saturação menor que 90%.

- Beta Bloqueador

Na ausência de contraindicações iniciar precocemente e preferencialmente por via oral. Realizar somente em pacientes estáveis, Killip I, sem evidência de disfunção ventricular esquerda.

O medicamento disponível na rede tais como o Atenolol 25 mg via oral. Reservar a via de administração endovenosa com Metoprolol para os casos selecionados de pacientes com hipertensão arterial ou taquicárdicos, na ausência de disfunção ventricular importante.

Metoprolol apresentação: 1mg/ml(ampola 5ml)

Administrar 5 mg EV em 1 a 2 min e repetindo, se necessário, a cada 5 min., até completar 15 mg (objetivando FC 60 bpm)

Contraindicações:

• Frequência cardíaca < 60 bpm

• Pressão Arterial Sistólica < 100 mmHg

• Intervalo PR > 0,24 segundos

• Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus

• História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave

• Doença vascular periférica grave

• Disfunção ventricular grave

• Classe Killip ≥ II

- Inibidores do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona:

Estão indicados para todos os pacientes com infarto com supra nas primeiras 24 horas, que não apresentem contraindicações.

Os medicamentos mais usados são Captopril, Enalapril e Losartana.

• Captopril: Dose inicial de 12,5 mg via oral

• Enalapril: Dose inicial de 2,5 mg, via oral

• Losartana: Dose inicial de 25 mg, via oral

- Estatina

Indicado para todos os pacientes com SCASST que não apresentem contraindicações. A meta terapêutica é LDL < 70. Há benefícios de seu uso independente dos níveis séricos lipídicos. A coleta do perfil lipídico do paciente com SCA deve ser realizada dentro das primeiras 24 horas do evento agudo, pois após esse período, ocorrem alterações do perfil lipídico. Nos casos de SCA, recomenda-se uso de doses altas, iniciando-se na admissão hospitalar. Sinvastatina 40 mg VO

Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, são benéficos na prevenção secundária de eventos em pacientes após SCA. Recomenda-se a administração rotineira de estatinas aos pacientes após SCA ainda na fase hospitalar, independentemente dos níveis de LDL-colesterol. Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar, mesmo para aqueles com LDL < 100mg/dl.

Principais efeitos adversos: mialgias (miopatia), rabdomiólise, náuseas, hepatotoxicidade, pancreatite, reações de hipersensibilidade.