Queen Med - Hipofosfatemia

HIPOFOSFATEMIA - TRATAMENTO

Considerações iniciais

A hipofosfatemia caracteriza-se por concentração plasmática de fosfato < 2,5 mg/dL (0,81 mmol/L). Quando o fósforo plasmático encontra-se entre 1 e 2,5 mg/dL, a condição é denominada hipofosfatemia moderada.

Abaixo de 1 mg/dL, é considerada hipofosfatemia grave. Em geral, a hipofosfatemia não é uma emergência, devendo-se definir os mecanismos causadores para uma melhor abordagem. A cetoacidose diabética e a alcalose respiratória aguda são exemplos típicos.

Descobrir a causa

As principais situações são:

Redistribuição para dentro da célula: insulina, alcalose respiratória, recuperação de cetoacidose;
Redução da absorção: desnutrição, deficiência de vitamina D, diarreia, uso de antiácidos/quelantes;
Perda renal: hiperparatireoidismo, excesso de FGF23, alguns medicamentos;
Síndrome de realimentação;
alcoolismo;
queimaduras;
pós-transplante renal;
certos tratamentos com ferro intravenoso.

Se for persistente ou inexplicada, deve-se avaliar se existe perda renal de fósforo, utilizando fósforo/creatinina urinários e, em situações selecionadas, TmP/GFR e FGF23.

Sintomas associados a hiperfosfatemia:

As características clínicas incluem fraqueza muscular, insuficiência respiratória e insuficiência cardíaca; convulsões e coma podem ocorrer.Danos renais como resultado da precipitação de fosfato de cálcio (nefrocalcinose), a precipitação de fosfato de cálcio noutros tecidos (por exemplo pele, córnea, pulmão) e a hipocalcemia (sintomas: convulsões, espasmos musculares, tremores, parestesias, dor ou fraqueza nas mãos e nos pés, dispneia), até hipocalcemia tetânica e calcificações metastáticas.

O diagnóstico se faz por meio das concentrações séricas de fosfato.

Confirmar e investigar a causa

repetir fósforo;
magnésio, potássio e cálcio;
creatinina/eTFG;
glicemia;
PTH;
25-OH-vitamina D;
revisão de medicamentos: antiácidos/quelantes de fósforo, diuréticos etc.;
ingestão alimentar, alcoolismo, desnutrição;
presença de hiperventilação/alcalose;
uso recente de insulina ou tratamento de cetoacidose;
síndrome de realimentação.

Base do tratamento

Tratar a doença subjacente

Reposição oral de fosfato

Fosfato IV quando o fosfato sérico é < 1 mg/dL (< 0,32 mmol/L) ou os sintomas são graves.
Quando diagnosticada, a hipofosfatemia deve ser tratada, sempre que possível, por meio da reposição oral de sais de fósforo.

Tratamento oral

O tratamento da doença subjacente e a reposição de fosfato oral costumam ser adequados para pacientes assintomáticos, mesmo quando a concentração plasmática for muito baixa. O fosfato pode ser administrado em doses em torno de 1 g por via oral 3 vezes ao dia, em comprimidos contendo fosfato de sódio ou fosfato de potássio. No entanto, o Fosfato de sódio ou fosfato de potássio oral não costuma ser bem tolerado por causa de diarreia. A ingestão de 1 L de leite desnatado ou pobre em gorduras fornece 1 g de fosfato e parece ser mais aceitável em algumas situações. A remoção da causa da hipofosfatemia pode incluir a suspensão de diuréticos ou antiácidos ligadores de fosfato e a correção da hipomagnesemia.

Tratamento parenteral

Indicações :

Fosfato parentérico é geralmente dado IV. Ele deve ser administrado em qualquer uma das seguintes circunstâncias:

Quando o cálcio sérico é < 1 mg/dL (< 0.32 mmol/L);
Quando houver rabdomiólise, hemólise e sintomas do sistema nervoso central justivicáveis pela hipofosfatemia;
Quando não for possível a reposição oral em razão de doença subjacente

Esquema IV bastante utilizado

Para adultos:

Fósforo Dose aproximada de fosfato IV

<1,0 mg/dL 0,6 mmol/kg

1,0–1,7 mg/dL 0,4 mmol/kg

1,7–2,2 mg/dL 0,2 mmol/kg

Geralmente administrado em aproximadamente 6 horas, com posterior reavaliação.

Exemplo: 60 kg com fósforo 1,5 mg/dL:

0,4 × 60 = 24 mmol de fósforo IV.

Alternativas terapêuticas

A administração IV de fosfato de potássio (na forma de mistura tamponada de K2HPO4 e KH2PO4) é relativamente segura se a função renal estiver bem preservada.

Fosfato de potássio parentérico

Contém 93 mg (3 mmol) de fósforo e 170 mg (4,4 mEq ou 4,4 mmol) de potássio por mL. A dose habitual é 0,5 mmol de fósforo/kg (0,17 mL/kg) IV durante 6 h. Pessoas com alcoolismo podem necessitar de ≥ 1 g/dia durante nutrição parenteral total; suspende-se a suplementação de fosfato quando a ingestão oral for retomada.

Fosfato de sódio parenteral

Se os pacientes têm insuficiência renal ou potássio sérico > 4 mEq/L (> 4 mmol/L), preparações de fosfato de sódio geralmente devem ser usadas; essas preparações também contêm 3 mmol/mL de fósforo e são, portanto, administradas na mesma dose.

• Cuidados com o uso !!! _

As concentrações plasmáticas de cálcio e fosfato devem ser monitoradas durante o tratamento, em particular quando o fosfato for administrado IV ou para pacientes com alteração da função renal. Na maioria dos casos, não mais de 7 mg/kg (cerca de 500 mg para um adulto de 70 kg) de fosfato devem ser administrados durante 6 h. Fazer um controle rigoroso e evitar a administração rápida de fosfato para evitar sintomas associados a hipercalemia :

alterações circulatórias como hipotensão;
sintomas neuromusculares (fadiga, estados de confusão, ansiedade inexplicada, fraqueza ou sensação de peso nos membros, espasmos musculares, parestesia e até paralisia ascendente.
problemas respiratórios.

Devido a hipercalemia ou perfusão muito rápida pode ocorrer arritmia cardíaca.

Os níveis séricos devem ser monitorizados à cada 6 hs, e a reposição passada para oral quando possível. A dose ajustada de acordo com o estado clínico e o novo valor do fosfato sérico. Os efeitos colaterais são maiores quando se administra dose superior a 1,5g em tempo inferior a 3 h . Não podemos nos esquecer também de tratar a hipopotassemia e a hipomagnesemia freqüentemente coexistentes com a hipofosfatemia .

Reposição venosa :

• Ampola de fosfato ácido de K+ = 0,16 g/ml = 5,1 mMol/ml. 1 ampola tem 10ml

• Dose _ 0,08 a 0,16 mMol/Kg/em 6 horas

• Diluir em SG 5% ou SF0,45%, no maior volume possível. Com o intuito de selecionar uma dose inicial que produza o mínimo de efeitos colaterais.

Inicia-se o tratamento usando 0,08 mEq/Kg (2,5 mg/kg) na hipofosfatemia recente e não complicada e 0,16 mEq/kg (5mg/kg) se for prolongada ou de múltiplas causas.

As doses iniciais devem ser 25 a 50% superiores, se o paciente for sintomático e inferiores, se houver hipocalcêmia.