Queen Med - Hipernatremia

HIPERNATREMIA - MANEJO

Considerações iniciais

A hipernatremia é definida como um sódio sérico maior do que 145 mEq/L. Como o que se mede laboratorialmente é o sódio, seria lógico assumir que a hipernatremia, via de regra, fosse causada por um excesso de consumo ou incapacidade de excretar o sódio. No entanto, a concentração de sódio reflete predominantemente a condição osmótica da água corpórea total, de forma que a hipernatremia é mais frequentemente causada por um estado de deficiência de água livre em relação ao sódio. Menos comuns são as causas de hipernatremia por excesso de sódio. Geralmente, nestes casos, a hipernatremia é iatrogênica e ocorre por excesso de infusão de soluções ricas em sódio (p. ex., bicarbonato ou soluções hipertônicas).

A hipernatremia é menos freqüente do que a hiponatremia e, diferentemente desta, sempre leva a um estado hiperosmolar. É clinicamente melhor tolerada do que a hiponatremia, e as condutas terapêuticas são mais simples e bastante eficazes.

A hipernatremia é uma condição clínica caracterizada pelo aumento anormal dos níveis de sódio no sangue, levando a um desequilíbrio eletrolítico que pode ter sérias implicações para a saúde. É importante compreender essa condição, suas causas, sintomas, diagnóstico e tratamento, a fim de promover o manejo adequado e evitar complicações. Como o sódio é o principal componente da osmolaridade plasmática, havendo hipernatremia, há também um estado de hiperosmolaridade. Isso pode levar a uma desidratação celular (as células ficam murchas em meio Hiperosmolar/hipertônico), afetando o funcionamento adequado das células.

Estratégia de terapia

O tratamento da hipernatremia é feito em duas fases. Inicialmente, a hipertonicidade deve ser corrigida por meio do emprego de soluções hipotônicas de composições variáveis (solução glicosada a 5%, salina a 0,45%, salina a 0,23%), escolhidas em função da composição do fluido perdido ou da velocidade com que se deseja repor a água.

O ritmo de correção é determinado pela existência ou não de sintomas neurológicos, bem como por eventual instabilidade hemodinâmica associada. Nesta circunstância, o emprego de soluções isotônicas é mandatório.

Correção do déficit de água

O primeiro passo no tratamento da hipernatremia consiste na estimativa do déficit de água livre (fórmula abaixo).

Déficit de Água = ACT* x [(Na plasma / 140) - 1]

*ACT = água corporal total = 0,6 x peso para homens e 0,5 x peso para mulheres

AAAAAAA

As soluções hipotônicas são NaCl a 0,45% (77mEq/L) e soro glicosado (0mEq/L), tendo-se a seguinte fórmula para saber quanto 1L de solução vai reduzir o nível de sódio no sangue (em mEq/l):

Recentemente, a abordagem baseada na estimativa da variação de concentração plasmática de sódio induzida pela administração de 1 litro de solução com teor de Na pré-determinado ganhou aceitação em função da praticidade conferida pela escolha prévia da solução a ser infundida. Conhecida como fórmula de Adrogue e Madias

△Na = (Na[solução] – Na[paciente])

Água Corporal + 1

(Água corporal: 60% em crianças e homens jovens, 50% em mulheres jovens e homens idosos, 45% em mulheres idosas).

Seja qual for o método adotado para estimar a reposição de água, os pilares principais do tratamento consistem no respeito à velocidade da correção da natremia e a constante reavaliação da condição hidroeletrolítica, no sentido de proceder ajustes às possíveis perdas de fluidos em curso, bem como à variação de sua composição.

⚠️ Porque água destilada/água estéril para injeção é praticamente desprovida de solutos.

🩸 O que acontece?

O plasma tem osmolaridade em torno de 285–295 mOsm/kg.

Já a água estéril para injeção tem osmolaridade ≈ 0 mOsm/L.

- Se for administrada pura na veia, ela é extremamente hipotônica em relação ao plasma e pode causar hemólise intravascular aguda.

Água IV → plasma fica hipotônico → água entra rapidamente nas hemácias → hemácias incham → podem romper → hemólise intravascular.

Isso pode provocar:

hemoglobinemia/hemoglobinúria;
hiperpotassemia pela lise celular;
lesão renal aguda;
anemia hemolítica;
em casos graves, choque e morte.

A própria bula alerta que a hemólise pode ser suficientemente importante para causar insuficiência renal por hemoglobina.

💡 Mas então por que queremos "água livre" na hipernatremia?

Na hipernatremia, queremos efetivamente fornecer água livre, mas não podemos simplesmente colocar água destilada pura dentro da circulação. Usamos soluções que, depois de distribuídas/metabolizadas, fornecem água livre de maneira segura, como:

D5W (SG 5%) → a glicose inicialmente contribui para a osmolaridade da solução. Depois que a glicose é metabolizada, o que permanece essencialmente é água livre.

Outra opção é:

NaCl 0,45%

que é hipotônico e fornece uma quantidade significativa de água livre

Velocidade de correção.

Considera-se uma velocidade de correção segura uma redução na concentração plasmática de sódio de até 0,5 mEq/L/h.

⚠️ Não devemos simplesmente "dar água o mais rápido possível".

Na hipernatremia crônica ou de duração desconhecida, a queda do sódio deve ser gradual, porque a redução rápida da osmolaridade plasmática pode levar à entrada de água nas células cerebrais e provocar edema cerebral. Uma redução da osmolalidade de aproximadamente ≤0,5 mOsm/L/h na hipernatremia crônica.

Portanto, a velocidade de redução do Na⁺ na Hipernatremia crônica (aquela maior que 48 h) ou duração desconhecida≤ 0,5 mEq/L/h. ≈ 8–12 mEq/L em 24 h

Já na Hipernatremia aguda (<48 h) pode ser corrigida mais rapidamente, principalmente se houver sintomas neurológicos ou em casos de sobrecarga de sódio (administração acidental de grande quantidade de bicarbonato ou NaCl hipertônico) com alguns protocolos admitem 1–2 mEq/L/h inicialmente, com monitorização estreita

Remoção da causa

O segundo componente do tratamento da hipernatremia consiste na remoção ou controle da causa básica que levou ao transtorno, para evitar seu agravamento e sua recidiva.

Diabetes insipidus

Nesse componente, merece destaque o tratamento do DI. Na sua forma central, a reposição das diversas formulações do ADH (DD-AVP, AVP sintética) ou o uso de drogas que estimulam sua liberação (clofibrato) são tratamentos específicos e bastante eficazes. Na variante periférica ou nefrogênica, drogas que sensibilizam o rim à ação do ADH podem ser empregadas: clorpromazina, carbamazepina e antiinflamatórios não-hormonais.

Sobrecarga de sódio

O tratamento da hipernatremia decorrente da sobrecarga de Na em paciente com função renal normal consiste em medidas de suporte. A principal medida é a reposição de água livre. A correção do distúrbio pode ser acelerada com o uso de diuréticos associado à reposição da água livre excretada.

Fontes

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https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1344/hipernatremia.htm]
https://www.med.club/artigos/hipernatremia-o-que-e-causas-sintomas-e-tratamento