Hipercalemia nos períodos interdialíticos
Considerações iniciais
Um paciente em hemodiálise intermitente (3x/semana) que apresenta potássio persistentemente acima de 5,5 mEq/L nos dias interdialíticos merece avaliação, mas não necessariamente uma diálise de urgência se estiver assintomático, sem alterações eletrocardiográficas e esse for um valor estável. O objetivo é identificar a causa e reduzir a carga corporal de potássio.
1. Confirmar se é uma hiperpotassemia verdadeira
Antes de intervir, verificar:
- Hemólise da amostra.
- Leucocitose ou trombocitose importantes (podem causar pseudohiperpotassemia).
- Tendência dos valores (é persistente ou foi um episódio isolado?).
2. Solicitar ECG
Todo paciente com K ≥ 5,5–6,0 mEq/L deve realizar um eletrocardiograma.
Se houver:
- ondas T apiculadas;
- alargamento do QRS;
- bloqueios;
- bradicardia
Se houver alterações → tratar como hiperpotassemia potencialmente grave, independentemente do valor absoluto.
3. Revisar a prescrição dialítica (principal medida)
Esta costuma ser a intervenção mais eficaz.
Avaliar:
Dose de diálise (Kt/V)
- Kt/V alvo ≥ 1,2 por sessão.
Tempo de diálise
Sessões de 3 horas podem ser insuficientes para alguns pacientes.
Muitas vezes aumentar para:
- 4 horas
- 4h30
melhora o controle do potássio.
Fluxo sanguíneo
Idealmente:
- 300–400 mL/min
Fluxo do dialisato
500–800 mL/min
4. Rever o banho de potássio
Verificar qual concentração de potássio está sendo utilizada no dialisato.
5. Avaliar ingestão alimentar
É uma das causas mais frequentes.
Investigar consumo de:
- banana;
- laranja;
- água de coco;
- tomate;
- batata;
- feijão;
- chocolate;
- castanhas;
- frutas secas;
- substitutos do sal contendo potássio.
Encaminhamento para nutricionista renal é recomendado.
6. Revisar medicamentos
Suspender ou reavaliar, quando possível:
- IECA;
- BRA;
- espironolactona;
- eplerenona;
- amilorida;
- trimetoprim;
- AINEs;
- tacrolimo;
- ciclosporina.
No entanto, IECA/BRA podem trazer benefícios cardiovasculares e renais; a decisão deve ser individualizada.
7. Corrigir acidose metabólica
Se o paciente ainda apresenta diurese residual e bicarbonato persistentemente baixo (<22 mEq/L), considerar bicarbonato de sódio oral, quando não houver contraindicações, pois a correção da acidose pode reduzir discretamente o potássio.
8. Considerar quelantes de potássio
Se a hiperpotassemia persistir apesar das medidas acima:
Patiromer
- Boa evidência em pacientes com DRC e também em alguns pacientes dialíticos.
Ciclossilicato de zircônio sódico (SZC)
- Estudos demonstram redução do potássio interdialítico em pacientes em hemodiálise (por exemplo, estudo DIALIZE).
Esses agentes podem ser úteis principalmente para manter potássio <5,5 mEq/L entre as sessões, quando disponíveis.
9. Avaliar a frequência da diálise
Se houver:
- hiperpotassemia recorrente;
- sobrecarga volêmica;
- ganho interdialítico excessivo;
- inadequação dialítica;
pode ser necessário aumentar para:
- 4 sessões/semana
ou individualizar o esquema.
Conduta prática
Se o paciente:
- está assintomático;
- ECG normal;
- faz HD regularmente;
- K = 5,9 mEq/L apenas no dia sem diálise;
Passo a passo:
- ECG.
- Confirmar o valor (repetir se houver dúvida).
- Revisar dieta.
- Revisar medicamentos.
- Avaliar Kt/V e adequação da diálise.
- Verificar concentração de potássio do banho (considerar reduzir de 3 para 2 mEq/L, se apropriado).
- Considerar aumentar o tempo ou a frequência da diálise se a hiperpotassemia for persistente.
- Se persistir apesar dessas medidas, considerar um quelante de potássio (como patiromer ou ciclossilicato de zircônio sódico, conforme disponibilidade e indicação).
Para definir a melhor conduta, seriam particularmente importantes:
- Qual é o banho de potássio utilizado (1, 2 ou 3 mEq/L)?
- Em qual dia foi colhido o potássio de 5,9 mEq/L (após o intervalo curto de 2 dias ou após o intervalo longo de 3 dias)?
- O paciente ainda tem diurese residual?
- Qual é o bicarbonato sérico?
- Há alterações no ECG?
Essas informações ajudam a decidir entre ajustar a prescrição dialítica, iniciar um quelante de potássio ou intensificar a diálise.
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