HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO - DIAGNÓSTICO
Considerações iniciais
Hiperaldosteronismo primário (HP) é um grupo de desordens em que a produção de aldosterona está inapropriadamente elevada, relativamente independente do sistema renina-angiotensina e não supressível pelo aporte de sódio. Essa inapropriada produção de aldosterona causa dano cardiovascular, supressão de renina plasmática, hipertensão, retenção de sódio, e excreção de potássio que se prolongada e severa pode levar à hipocalemia.
O HP é comumente causado por um adenoma adrenal, por hiperplasia adrenal unilateral ou bilateral, ou em raros casos por alterações genéticas como no hiperaldosteronismo supressível por glicocorticoide. Com uma prevalência atual maior que a previamente descrita por Conn, o HP está presente em mais de 10% (1,4% a 32%) dos pacientes hipertensos,sendo mais prevalente em pacientes com hipertensão de difícil controle.
HIPERTENSAO ARTERIAL
Hipertensão não controlada não é sinônimo de hipertensão arterial resistente. As principais causas do não controle dos níveis de pressão arterial são a má aderência pelo paciente ou o tratamento inadequado imposto pelo médico. A presença de hipertensão arterial resistente e hipocalemia remete ao hiperaldosteronismo primário como principal hipótese diagnóstica
HIPOCALEMIA
A forma mais comum de hipocalemia é a causada pelo uso de diuréticos. Quando a hipocalemia está associada à hipertensão resistente, pode ser um indício diagnóstico para hiperaldosteronismo primário, assim como a manutenção da hipocalemia após a retirada do diurético.
A prevalência de hipocalemia no hiperaldosteronismo primário varia de 9% a 37%. A hipocalemia pode ser uma manifestação tardia da doença e sua ausência não deve excluí-la.
Somente uma minoria dos pacientes com HP (9% a 37%) manifestará hipocalemia , sendo esta presente provavelmente nos casos de diagnóstico mais tardio.
DIAGNOSTICO
O rastreamento do HP deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontânea ou provocada por diuréticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor abdominal .O diagnóstico de hiperaldosteronismo primário deve ser feito mediante investigação laboratorial e por métodos de imagem, principalmente tomografia computadorizada de abdome (TC) e ressonância magnética.
RELAÇÃO ALDOSTERONA PLASMATICA/ATIVIDADE DE RENINA
Como exame de triagem, quando o paciente tem suspeita clínica de hiperaldosteronismo, devem-se dosar aldosterona plasmática e atividade de renina plasmática.
O aumento na relação aldosterona plasmática (ng/dl)/atividade de renina plasmática (ng/ml/h) (RAR) deve ser usado para detectar casos de HP neste grupo de pacientes.
De acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, o encontro de RAR ≥ 30 com aldosterona sérica > 15 ng/dl é sugestivo de HP, necessitando de prosseguimento na investigação.
Uma relação aldosterona plasmática (ng/dL)/atividade da renina plasmática (ng/mL/h) maior que 25 tem sensibilidade de 95% e especificade de 75%.
ALDOSTERONA PLASMATICA
A confirmação do caso deve ser feita com a medida da aldosterona plasmática após aporte oral ou infusão de sódio, após supressão com fludrocortisona ou após administração de captopril. Para a realização dessas dosagens, o potássio sérico deverá estar normal idealmente por 4 semanas, com suplemento oral se necessário.
A grande limitação é a variação circadiana da secreção de aldosterona e a interferência que outras drogas podem causar.
IMAGEM
Tomografia computadorizada de abdome
Quando confirmado o diagnóstico, o paciente com HP deverá realizar tomografia computadorizada (TC) idealmente com cortes finos (< 3 mm) ou ressonância magnética, para diferenciar hiperplasia de adenoma e para excluir grandes massas que podem representar um carcinoma adrenocortical.
Após a triagem a TC de abdome usada para identificar possíveis tumores produtores de aldosterona ou hiperplasia adrenal. A tomografia computadorizada contrastada de abdome com cortes finos só deve ser utilizada após confirmação bioquímica de hiperaldosteronismo, na tentativa de identificar tumores potencialmente produtores de aldosterona e evitar possíveis falsos-positivos, em virtude do grande número de incidentalomas na população geral (em torno de 10%). A sensibilidade da TC é de 90%.
Os adenomas na TC de abdome sem contraste têm baixa atenuação, enquanto os carcinomas têm alta atenuação. Na TC de abdome com contraste, os adenomas têm rápida eliminação do contraste, enquanto os carcinomas têm lenta eliminação.
O uso da ressonância magnética de abdome não adiciona mais informações que o uso da TC apenas. Os exames de imagem devem ser repetidos a cada 12 meses.
Cintilografia
A cintilografia com NP-59 iodocolesterol, muitas vezes não disponível na rotina, é útil para distinguir adenoma de hiperplasia. Em grandes centros de referência, seu uso pode chegar a uma acurácia diagnóstica semelhante à da coleta seletiva de adrenais (perto de 90%), especialmente com tumores maiores que 1,5 cm.
O resultado das imagens pode melhorar com uso prévio de dexametasona ao exame.
A distinção entre doença bilateral ou unilateral das adrenais é importante, pois adrenalectomia laparoscópica unilateral é o tratamento recomendado em pacientes com adenoma produtor de aldosterona ou hiperplasia unilateral de adrenais e resulta em normalização da hipocalemia em todos os casos, sendo a hipertensão melhorada na maioria dos pacientes e curada em 30% a 60% destes.
Naqueles em que o tratamento cirúrgico é praticável e desejado, essa distinção deve ser feita pela cateterização venosa adrenal.
EXAME INVASIVO
A coleta seletiva das veias adrenais é fundamental para a diferenciação entre causa unilateral ou bilateral de hiperaldosteronismo primário. A coleta seletiva é tecnicamente difícil, particularmente na cateterização da veia adrenal direita.
Alguns autores sugerem que a adrenalectomia pode ser indicada, em alguns casos, sem coleta seletiva em pacientes com hiperaldosteronismo confirmado laboratorialmente e que apresentam imagem sugestiva de adenoma unilateral de glândula adrenal pela TC, assim como em pacientes com tumores maiores que 3 a 4 cm com alta atenuação, em razão do maior risco de malignidade.
Adenomas com diâmetro maior que 4 cm têm 90% de sensibilidade para carcinoma adrenal, porém têm baixa especificidade.
Alguns especialistas recomendam a ressecção da massa quando o diâmetro for maior que 6 cm, levando em consideração as características da massa e a idade do paciente.
✅ Testes confirmatórios
Os mais usados são (pelo menos um é necessário):
1) Teste de sobrecarga salina (saline infusion test)
Infusão de 2 L de solução salina a 0,9% em 4 horas.
Em indivíduos normais, a aldosterona cai; no hiperaldosteronismo primário, ela permanece elevada.
Modo de execução:
• Consiste na infusão de 2L de SF 0,9% em quatro horas com coletas de aldosterona antes e após a infusão
• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas quatro semanas antes do exame
Interpretação:
• Aldosterona acima de 10 ng/dL após a infusão confirma o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, enquanto valores entre 5 e 10ng/dL sugerem a doença
• Aldosterona inferior a 5 ng/dL descarta esse diagnóstico
Efeitos adversos e contraindicações:
• Pode causar efeitos secundários à sobrecarga hídrica
• Contraindicada em casos de idade avançada, hipertensão arterial grave, hipocalemia grave, insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca e doença cerebrovascular ou infarto agudo do miocárdio recentes (que tenham ocorrido há menos de seis meses)
2) Teste oral de sobrecarga de sal
Administração de dieta rica em sódio (200 mmol/dia) por 3 dias.
Mede-se aldosterona urinária de 24 h: no hiperaldosteronismo primário, permanece alta.
3) Teste com fludrocortisona (Fludrocortisone suppression test – FST)
Considerado o padrão-ouro, mas pouco usado na prática porque é trabalhoso e requer internação.
Administra-se fludrocortisona por 4 dias, junto com sal e potássio.
No hiperaldosteronismo primário, a aldosterona não é suprimida.
4) Teste do captopril
Modo de execução:
• Consiste na medida de aldosterona e atividade plasmática de renina antes e após a administração de 50 mg de captopril
• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas quatro semanas antes do exame
• Captopril e outros inibidores da ECA precisam ser interrompidos 14 dias antes
Interpretação:
• Aldosterona plasmática superior a 12 ng/dL com atividade plasmática de renina suprimida e supressão da aldosterona plasmática inferior a 30% confirmam o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário
Efeitos adversos e contraindicações:
• É possível observar cefaleia e lipotimia
• Hipersensibilidade ao captopril e a outros inibidores da ECA contraindicam o exame
5. Teste da furosemida
Modo de execução:
• Consiste na medida de atividade plasmática de renina após posição ortostática por duas horas e aplicação de 40 mg de furosemida por via endovenosa
• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas nas quatro semanas que antecedem o exame
Interpretação:
Atividade plasmática de renina abaixo de 2ng/mL/h após furosemida e ortostase confirmam o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário
Efeitos adversos e contraindicações:
• Existe a possibilidade de ocorrência de cefaleia, lipotimia e hipotensão arterial
• A hipersensibilidade à furosemida contraindica o exame
6. Teste da postura - utilizado para confirmação etiológica
Modo de execução:
• Consiste na coleta basal de atividade plasmática de renina, aldosterona e cortisol após repouso absoluto por 40 minutos, seguida da coleta de atividade plasmática de renina, aldosterona e cortisol após duas horas em ortostase
• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona não precisam ser retiradas para realização do exame
Interpretação*:
• Adenomas produtores de aldosterona:
concentração e aldosterona plasmática inalterada ou diminuída em relação à basal
• Adenomas produtores de aldosterona responsivos à angiotensina: elevação da concentração de aldosterona plasmática superior a 30% da basal
• Hiperaldosteronismo idiopático: incremento de 3 a 4 vezes em relação à concentração basal de aldosterona, com elevação da aldosterona plasmática superior a 30% da basal
• Hiperplasia adrenal primária: concentração de aldosterona plasmática inalterada ou diminuída em relação à basal
Efeitos adversos e contraindicações:
• Não há efeitos adversos
• Contraindicado para pacientes que não consigam manter a posição de ortostase por duas horas
*OBS.: Em caso de incremento do cortisol plasmático, deve-se verificar o incremento em % da aldosterona e subtrair do incremento em % do cortisol.
FONTES
http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/18-1/11-caso-hiperaldosteronismo.pdf
http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/16-1/20-hiperaldosteronismo.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-28002010000500009&script=sci_arttext
https://papers.afya.com.br/blog/que-medicamentos-parar-antes-de-investigar-hiperaldosteronismo
https://papers.afya.com.br/blog/rastreio-do-hiperaldosteronismo-primario
https://www.fleury.com.br/medico/artigos-cientificos/como-interpretar-os-testes-confirmatorios-de-hiperaldosteronismo-primario