Como tratar a Hepatite Alcoólica aguda ?

Considerações iniciais

O uso de corticosteroides na hepatite alcoólica aguda (HAA) deve ser reservado para pacientes com hepatite alcoólica grave, desde que não existam contraindicações. A decisão é baseada em escores prognósticos e na exclusão de infecção ativa não controlada e outras condições.

 

Quando indicar corticosteroide?

A principal indicação é:

Função Discriminante de Maddrey (MDF) ≥ 32

ou

MELD ≥ 21 (algumas diretrizes utilizam ≥20-21)

Na prática, um paciente com icterícia importante, coagulopatia e encefalopatia geralmente preencherá critérios para tratamento.

 

1. Função Discriminante de Maddrey (MDF)

Fórmula:

         MDF = 4,6 × (TP do paciente − TP controle) + bilirrubina total (mg/dL)

Interpretação:

• < 32 → doença leve/moderada → geralmente sem corticoide.
• ≥ 32 → hepatite alcoólica grave → considerar prednisolona.

 

2. MELD

MELD ≥21 também identifica pacientes com maior mortalidade e que podem se beneficiar de corticosteroides.

 

Qual corticosteroide utilizar?

O esquema recomendado é: 

• Prednisolona 40 mg VO uma vez ao dia por 28 dias.

A prednisolona é preferida em relação à prednisona porque sua conversão hepática pode estar comprometida na insuficiência hepática grave.

Se o paciente não puder usar via oral:

• Metilprednisolona IV pode ser considerada em dose equivalente.

 

Quando NÃO usar corticosteroide?

As principais contraindicações incluem:

• Infecção bacteriana ativa não controlada
• Sepse
• Sangramento gastrointestinal ativo importante
• Insuficiência renal grave (o benefício é menor; não é contraindicação absoluta, mas exige avaliação cuidadosa)
• Pancreatite aguda
• Tuberculose ativa
• Hepatite viral aguda concomitante
• Choque

⚠️Atenção à infecção

Atualmente recomenda-se pesquisar ativamente infecção (hemoculturas, urocultura, radiografia ou TC de tórax, paracentese quando houver ascite etc.).Tratar a infecção primeiro e após controle adequado, o corticosteroide pode ser iniciado se persistirem critérios para hepatite alcoólica grave.

 

Como avaliar resposta?

Após 7 dias de tratamento calcula-se o Lille Score.

• Lille <0,45 → Respondeu ao tratamento.

Continuar até completar 28 dias.

• Lille ≥0,45 → Pouco benefício.

Suspender o corticosteroide.

Em muitos estudos utiliza-se 0,45–0,56 como ponto de corte, sendo ≥0,45 o mais empregado na prática.

Benefício esperado Os corticosteroides reduzem a mortalidade em aproximadamente 28 dias, porém não demonstraram benefício consistente em sobrevida a longo prazo (6–12 meses).

Por isso, a abstinência alcoólica, o suporte nutricional e o manejo das complicações da cirrose continuam sendo fundamentais.

 

Medidas que devem acompanhar o tratamento

• Abstinência completa do álcool.
• Suporte nutricional com 30–35 kcal/kg/dia e 1,2–1,5 g/kg/dia de proteína, salvo contraindicações.
• Correção de deficiência de tiamina, folato, zinco e outras vitaminas.
• Pesquisa e tratamento de infecções.
• Profilaxia e tratamento das complicações da cirrose (ascite, encefalopatia, hemorragia por varizes, insuficiência renal).

Fontes

• CRABB, D. W. et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, v. 71, n. 1, p. 306-333, 2020. DOI: 10.1002/hep.30866. 
• EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology, v. 69, n. 1, p. 154-181, 2018. 
• MENDIZABAL, M. et al. Alcohol-related liver disease: Clinical practice guidelines by the Latin American Association for the Study of the Liver (ALEH). Annals of Hepatology, v. 18, n. 4, p. 518-535, 2019. 
• THURSBY-PELL et al. Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH Trial). The New England Journal of Medicine, v. 372, n. 17, p. 1619-1628, 2015.