Queen Med - Hematoma subdural - classificação e diagnóstico

HEMATOMA SUBDURAL - DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

Definição de Hematoma Subdural

O hematoma subdural é uma forma de hemorragia intracraniana caracterizada pelo acúmulo de sangue no espaço entre as membranas dural e aracnoide que recobrem o cérebro.

Essa condição ocorre, em grande parte dos casos, devido a rupturas de veias de ponte cerebral, geralmente associadas a traumatismos cranianos, mas também pode surgir espontaneamente em pessoas com predisposições como atrofia cerebral ou uso de anticoagulantes.

O hematoma subdural pode se manifestar em diferentes formas clínicas, dependendo da velocidade de instalação e do volume do sangramento, sendo classificados em agudos, subagudos ou crônicos. Clinicamente, os sintomas variam de cefaleia e confusão mental até déficit neurológico grave e risco de morte, caso não haja intervenção.

Etiologias do Hematoma Subdural

As etiologias do hematoma subdural (SDH) podem ser divididas em causas traumáticas e não traumáticas, com destaque para os fatores que levam ao rompimento vascular no espaço subdural.

Trauma

O trauma craniano é a principal causa do SDH, correspondendo à maioria dos casos. Geralmente, é associado a acidentes automobilísticos, quedas e agressões. O movimento linear ou rotacional da aceleração do crânio pode gerar lesões em veias, artérias, meninges ou no parênquima cerebral, resultando em hemorragia intracraniana, incluindo o SDH. Estima-se que cerca de 71% dos casos de SDH sejam de origem traumática.

Traumas leves também podem desencadear SDH, especialmente em indivíduos com atrofia cerebral ou outras condições predisponentes. Em bebês e crianças, o trauma craniano intencional ou abusivo é uma causa importante.

Hipotensão intracraniana

A baixa pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR), causada por vazamentos espontâneos ou iatrogênicos (como após punção lombar, ventriculostomia ou cirurgia neurocirúrgica), pode levar ao rompimento das veias de ponte.

A redução da flutuabilidade do cérebro gera tração sobre essas veias, facilitando sua ruptura. Além disso, a hipotensão pode causar ingurgitamento venoso, aumentando o risco de extravasamento de fluido para o espaço subdural.

Causas arteriais

Embora o SDH seja mais comumente de origem venosa, lesões arteriais podem coexistir ou, em casos menos frequentes, ser a origem do sangramento. Algumas causas arteriais incluem:

Hemorragia intracerebral: a extensão do sangramento intracerebral para o espaço subdural, principalmente em casos de hipertensão ou angiopatia amiloide cerebral.

Aneurismas cerebrais rompidos: pode ocorrer sangramento subdural em até 7,9% dos casos de hemorragia subaracnoide aneurismática.

Malformações vasculares cerebrais: a ruptura de malformações arteriovenosas ou cavernosas na superfície cortical pode causar SDH isolado.

Neoplasias

Lesões neoplásicas, incluindo metástases durais de cânceres como mama, próstata, pulmão e linfomas, podem levar ao SDH. Isso ocorre devido ao efeito de massa ou ruptura de vasos neoformados por malignidades.

Outras causas raras

Vasculopatias: hipertensão severa e vasoespasmos podem gerar lesões vasculares corticais, contribuindo para o SDH.

Coagulopatias: distúrbios da coagulação, espontâneos ou induzidos por medicamentos, podem facilitar hemorragias subdurais.

Fisiopatologia do Hematoma Subdural

O hematoma subdural agudo decorre de sangramento imediato, geralmente causado pela ruptura de veias de ponte que conectam a superfície cerebral aos seios venosos durais. Esse rompimento ocorre frequentemente devido a forças de aceleração-desaceleração, como em traumas cranianos.

Em cerca de 20% a 30% dos casos, o sangramento pode ter origem arterial, como a ruptura de pequenas artérias corticais, que resulta em hemorragias mais graves. Apesar de o sangramento venoso ser geralmente autolimitado, o aumento da pressão intracraniana atua na redução do fluxo adicional de sangue, limitando a extensão do hematoma.

Na fase crônica, ocorre a reabsorção do sangue acumulado e a formação de membranas fibrovasculares ao redor do hematoma. Durante esse processo, capilares anormais se desenvolvem nas membranas, aumentando a permeabilidade vascular e predispondo a novos sangramentos, o que pode levar à expansão do hematoma (processo conhecido como “agudo sobre crônico”). Além disso, o acúmulo de fluido no espaço subdural também contribui para o aumento do volume do hematoma, agravando os sintomas e o efeito de massa sobre o tecido cerebral.

Em alguns casos, pode ocorrer a formação de um higroma subdural, que consiste no acúmulo de fluido cerebrospinal no espaço subdural. Esse processo ocorre devido à comunicação entre o espaço subaracnoide e o subdural, associada à permeabilidade das membranas e a mecanismos osmóticos que atraem fluido para o local.

O higroma pode aumentar o efeito de massa intracraniano, levando a complicações adicionais, como compressão das estruturas cerebrais. Em situações persistentes, a formação de pseudomembranas com capilares anormais dificulta a recuperação espontânea.

Classificação pelo tempo de início

Hematoma subdural agudo:

os casos agudos podem evoluir rapidamente, com declínio neurológico progressivo e, em alguns pacientes, sintomas graves como estupor ou herniação cerebral. Até metade dos pacientes podem apresentar coma na admissão. Alguns podem ter um intervalo lúcido inicial, seguido por deterioração rápida.

Hematoma subdural crônico:

os sintomas no HSD crônico são geralmente mais vagos e não focais, aparecendo semanas após o evento inicial. Podem incluir: tontura e alterações cognitivas, apatia, depressão ou parkinsonismo, ataxia de marcha e déficits cognitivos progressivos.

Nos casos avançados, o efeito de massa do hematoma pode causar hipoperfusão cerebral, resultando em infartos.

Diagnóstico de Hematoma Subdural

O diagnóstico de hematoma subdural (SDH) é feito principalmente com tomografia computadorizada (TC) sem contraste, rápida e amplamente disponível. A ressonância magnética (RM) pode ser usada em casos específicos, como pequenos sangramentos ou causas secundárias.

O SDH é classificado como agudo (1-2 dias), subagudo (3-14 dias) e crônico (15+ dias). Exames laboratoriais podem identificar coagulopatias, e a punção lombar é contraindicada. Imagens de acompanhamento são indicadas para monitorar evolução ou deterioração.

Manifestações clínicas do Hematoma Subdural

O hematoma subdural (HSD) apresenta um amplo espectro de manifestações clínicas, que variam de acordo com o tipo de hematoma (agudo, crônico ou subagudo) e com a gravidade do quadro. As manifestações podem ser resultado do efeito de massa causado pelo hematoma ou de lesões associadas, como contusões cerebrais ou hemorragias concomitantes.

Pacientes com traumatismo craniano grave podem apresentar sintomas relacionados a lesões associadas, como hematoma epidural, hemorragia subaracnóidea e edema cerebral difuso. Nesse contexto, o paciente pode evoluir para coma, decorrente do insulto global ao cérebro.

Por outro lado, pacientes com trauma leve ou com HSD espontâneo geralmente apresentam sinais mais específicos, relacionados ao efeito de massa do hematoma sobre as estruturas cerebrais. Em alguns casos, o HSD pode ser assintomático, sendo diagnosticado incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos.

Os sintomas focais variam de acordo com a localização do hematoma, podendo incluir:

Lobo frontal: Hemiparesia, alterações na fala (quando no hemisfério dominante) ou disfunção executiva (quando no hemisfério não dominante).

Lobo parietal: Deficiência sensorial ou na fala, dependendo do hemisfério acometido.

Fossa posterior: Ataxia, vômitos, anisocoria, disfagia, rigidez de nuca e paralisias de nervos cranianos.

Região inter-hemisférica: Cefaleia e paraparesia sem fraqueza facial.

Esses sinais podem ser ipsilaterais ou contralaterais ao hematoma, dependendo da compressão cerebral e do deslocamento de estruturas internas, como o mesencéfalo.

Convulsões e cefaleia: Convulsões são comuns, especialmente nos casos de HSD agudo, com uma incidência maior nas primeiras semanas após o evento. Os fatores de risco incluem baixa pontuação na escala de coma de Glasgow e a necessidade de craniotomia. Pacientes alertas frequentemente relatam cefaleias, associadas à ativação de nociceptores na dura-máter.

A classificação do hematoma subdural (HSD) quanto ao tamanho

É baseada principalmente na espessura da lâmina de sangue e no seu efeito de massa sobre o cérebro, conforme observado em exames de imagem (tomografia computadorizada). As diretrizes clínicas seguem utilizando os seguintes critérios de tamanho para determinar a gravidade e a necessidade de cirurgia:

1. Classificação por Espessura (Milímetros)

Pequeno / Fino: Hematomas com espessura inferior a 5 mm. Frequentemente são monitorados clinicamente se o paciente estiver estável.
Moderado / Importante: Hematomas entre 5 mm e 10 mm de espessura. A decisão cirúrgica aqui depende fortemente dos sintomas neurológicos e do nível de consciência (Escala de Glasgow).
Grande / Crítico: Hematomas com espessura superior a 10 mm (1 cm). Geralmente possuem indicação cirúrgica imediata (evacuação por craniotomia), independentemente dos sintomas, devido ao alto risco de compressão cerebral.

2. Classificação combinada (Efeito de Massa)

O tamanho absoluto (espessura) é frequentemente avaliado em conjunto com o desvio da linha média (o quanto o hematoma empurra o cérebro para o lado):

Tipo A: Espessura ≤ 1 cm e desvio da linha média ≤ 5 mm (geralmente manejo conservador).
Tipo B: Espessura > 1 cm e desvio da linha média ≤ 5 mm.
Tipo C: Espessura > 1 cm e desvio da linha média > 5 mm (indicação cirúrgica clara).
Tipo D: Espessura ≤ 1 cm e desvio da linha média > 5 mm (sugere edema cerebral grave associado).

3. Outras Formas de Classificação

Além do tamanho, o hematoma é classificado pelo tempo de evolução, o que altera sua aparência no exame:

Agudo: Sangue "fresco" (hiperdenso/branco na TC), geralmente diagnosticado em até 3 dias após o trauma.
Subagudo: Entre 3 dias e 3 semanas, tornando-se isodenso (cor semelhante ao cérebro).
Crônico: Mais de 3 semanas, apresentando-se hipodenso (mais escuro/líquido).

Indicação de cirurgia: Além do tamanho superior a 10 mm, a cirurgia é recomendada se houver desvio da linha média maior que 5 mm ou queda de 2 ou mais pontos na escala de coma de Glasgow desde a admissão.