Queen Med - Fratura das falanges tratamento

Fraturas dos dedos das mãos

Considerações iniciais

As fraturas dos metacarpianos e falanges são as mais comuns dos membros superiores. Fraturas da mão podem ser complicadas por deformidades do não tratamento, rigidez pelo excesso de tratamento e ambos, deformidade e rigidez, por tratamento inadequado. A maioria destras fraturas acontece no final da infância e nos adultos jovens até os 40-45 anos.

A maioria das fraturas das falanges é estável e pode ser tratadas de forma não operatória, mesmo que necessite de redução. Contudo, assim como nas fraturas dos metacarpianos, deve-se optar pelo melhor método de tratamento após se avaliar uma série de fatores: relacionados ao paciente (idade, dominância, profissão, hobby, necessidade de retorno precoce às atividades, capacidade de utilizar imobilização ou seguir orientações pós-operatórias), localização e geometria da fratura, deformidade, lesões abertas (fraturas expostas) ou fechadas, lesões associadas (como as de tendão, ligamento e nervo) e estabilidade intrínseca da fratura.

Não devemos nos esquecer, todavia, que há algumas complicações a serem levadas em consideração, tais como: aderências tendíneas, infecções e necessidade de remoção do material de síntese.

Vamos dividir as fraturas em: falange distal, média e proximal.

Falange distal:

A fratura por “esmagamento” da ponta da falange, cientificamente chamada de Tofo ou Tufo, é muito comum e estável. Seu tratamento visa o controle da dor e proteger o leito e matriz ungueal. São estáveis e devem ser imobilizadas apenas para se proteger os tecidos ao redor e diminuir a dor.

As fraturas da diáfise e da base merecem maior preocupação. Contudo, a maioria fica estável após a reinserção da peça ungueal (unha) quando está avulsionada.

As fraturas da borda dorsal da base, chamadas de dedo em martelo ósseo.

Algumas vezes, o paciente se apresenta com hematoma subungeal (embaixo da unha). É bastante doloroso e está indicada a drenagem do hematoma quando a porcentagem é igual ou maior à 50% da área da unha. Nestes casos, o cuidado com a assepsia é essencial.

Falanges média e proximal:

Pelo formato parecido e deformidades similares que sofrem, são abordadas em conjunto. Os fatores com maior implicação no resultado final são: fraturas intra-articulares, tempo de imobilização, lesão tendinosa concomitante e a consolidação.

As fraturas intra-articulares merecem atenção especial. Mínimo desvio pode ser responsável por resultado desastroso. As classificações de Londres e Hastings abordam estas fraturas.

As fraturas do colo são incomuns em adultos, mas são instáveis e de difícil fixação.

As fraturas diafisárias podem-se apresentar de diversas formas. Devemos ter atenção especial com a rotação nas fratuas oblíquas e em espiral.

O tratamento não operatório deve ser realizado em posição de segurança de “James” ou intrínseco plus (70-70 graus de flexão das metacarpofalângicas e extensão das interfalângicas). Não deve ultrapassar de 3-4 semanas pelo aumento de risco de rigidez pós tratamento. É interessante ressaltar que neste período não há consolidação radiográfica. Se aguardamos a consolidação aparecer na radiografia, a chance de perda de mobilidade é enorme.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado de diversas formas. Quando realizarmos a redução aberta e fixação das fraturas, devemos permitir a mobilidade passiva e ativa o mais precoce possível.

indicações de cirurgia para fratura da falange proximal da mão (principalmente dos dedos).

Fraturas da Falange Proximal – Indicações Cirúrgicas

A maioria das fraturas de falange proximal é tratada conservadoramente (imobilização), mas há indicações específicas para cirurgia, incluindo:

1) Desvio Angular Importante:

Desvio angular > 10–15° no plano coronal ou sagital

Especialmente em dedos adjacentes (ex.: desvio que leva a sobreposição ou desalinhamento)

2) Encurtamento Significativo :

Encurtamento > 2–3 mm pode prejudicar a função do dedo

3) Rotação (Desalinhamento Rotacional)

Se o dedo cruza o adjacente quando fechado em punho → indicação cirúrgica

4) Instabilidade ou Luxação Associada

Fratura instável mesmo após redução. Associada a lesão ligamentar, subluxação ou luxação da articulação interfalangeana ou metacarpofalangeana

5) Fraturas Intra-Articulares Deslocadas

Deslocamento articular > 1–2 mm

Envolvimento da superfície articular que compromete a congruência

6) Fraturas Cominutivas ou Instáveis

Fragmentos múltiplos que não mantêm estabilidade com tratamento conservador

7) Falha do Tratamento Conservador

Se após tentativa de imobilização, há perda da redução ou persistência do desalinhamento

As classificações de London e Hastings (ou Weiss-Hastings) são sistemas específicos usados para categorizar fraturas articulares das falanges da mão, particularmente as que envolvem os côndilos (as "cabeças" arredondadas das falanges que formam as articulações).

Essas fraturas são desafiadoras porque afetam a superfície articular, e um alinhamento impreciso pode levar a problemas sérios como rigidez, dor e artrose (desgaste da articulação) a longo prazo. As classificações ajudam o cirurgião a entender a complexidade da fratura e a planejar o melhor tratamento.

Classificação de London para Fraturas Condilares das Falanges

A classificação de London é usada para descrever fraturas que afetam os côndilos da falange. Ela categoriza essas fraturas com base na estabilidade e no número de fragmentos.

Tipo I: Fraturas estáveis ou sem deslocamento. Geralmente, o osso está fraturado, mas os fragmentos permanecem bem alinhados. Tendem a ter um bom prognóstico com tratamento conservador (imobilização).

Tipo II: Fraturas unicondilares instáveis. Isso significa que apenas um dos côndilos da falange está fraturado e deslocado. Por serem instáveis, muitas vezes exigem tratamento cirúrgico para realinhar e fixar o fragmento.

Tipo III: Fraturas bicondilares ou cominutivas instáveis. Neste tipo, ambos os côndilos estão fraturados, ou a fratura apresenta múltiplos fragmentos (cominutiva). São as mais complexas, instáveis e quase sempre requerem intervenção cirúrgica para reconstruir a superfície articular.

Classificação de Hastings (ou Weiss-Hastings) para Fraturas Unicondilares da Falange Proximal

A classificação de Hastings, muitas vezes referida como Weiss-Hastings, foca especificamente nas fraturas unicondilares da falange proximal. Ela descreve padrões específicos de fratura que influenciam a estabilidade e o manejo. Embora existam variações e referências que citam 4 tipos, os principais são:

Tipo I: Fratura sagital longa. É uma fratura que corre longitudinalmente (ao longo do comprimento) através de um dos côndilos.

Tipo II: Fratura coronal dorsal. Uma fratura que ocorre no plano coronal (fatia o osso de frente para trás) e o fragmento dorsal (da parte de trás do dedo) está solto.

Tipo III: Fratura oblíqua volar. Uma fratura que ocorre em um ângulo e o fragmento volar (da parte da palma da mão) está solto.

Observações importantes feitas por Weiss e Hastings: Eles destacaram que:

Mesmo fraturas que inicialmente parecem não desviadas (ou minimamente desviadas) são inerentemente instáveis. Isso significa que, sem fixação adequada, elas podem desviar posteriormente.

A fixação com apenas um único fio de Kirschner (fio K) é inadequada para garantir a estabilidade dessas fraturas, pois pode não controlar a rotação ou o cisalhamento dos fragmentos.

Tratamento

O tratamento conservador sempre promoverá a consolidação indireta da fratura, enquanto a intervenção cirúrgica incentivará a consolidação direta ou indireta, com base no grau de estabilidade proporcionado pelo esforço cirúrgico. A consolidação óssea indireta está principalmente associada às técnicas de fixação com fio de Kirschner (fio de Kirschner). O aspecto radiográfico frequentemente fica aquém da consolidação clínica, com as fraturas permanecendo visíveis por 4 meses. A consolidação indireta produz excelentes resultados clínicos, desde que seja garantida a amplitude de movimento precoce.

Fixação de fio Kirschner

O objetivo da fixação com fio de Kirschner é criar um ambiente biomecânico estável o suficiente para permitir a mobilização pós-operatória precoce. A estabilidade relativa estimula a formação abundante de calos. Um diâmetro de pelo menos 0,9 mm é recomendado para a falange proximal. É importante entender os vários métodos de colocação de pinos, pois a estabilidade adequada pode exigir que vários fios de Kirschner sejam colocados em diferentes orientações. Quatro fios de Kirschner cruzados obtêm a maior rigidez em um padrão de fratura transversal. Em fraturas oblíquas, as forças de flexão, torção e distração são melhor neutralizadas por fios colocados perpendicularmente à fratura. A carga de compressão é melhor resistida por fios de Kirschner colocados em linha com o eixo.

Os fios de Kirschner são particularmente valiosos no tratamento de fraturas do terço proximal, onde o tendão extensor reveste essa região e onde placas permanentes podem causar aderências. As duas técnicas principais para inserção de fios de Kirschner nessa área são transarticular e periarticular.

Cirurgia de osteossíntese com fio de Kirschner (K-wire) na falange da mão, o cuidado com o curativo é essencial para evitar infecções e garantir a adequada cicatrização.

Frequência de Curativo após Cirurgia com Fio de Kirschner (K-wire)

Curativo inicial: feito no centro cirúrgico e mantido estéril por 48 a 72 horas (dependendo das orientações do cirurgião e da drenagem).
Troca de curativos subsequentes: geralmente a cada 2 a 3 dias se o local estiver limpo e seco

Curativo diário: pode ser necessário se houver secreção, sangramento ou sinais de infecção

Cuidados adicionais:

O fio de Kirschner protrui da pele e pode servir como porta de entrada para infecção
Manter a esterilidade do curativo e monitorar para sinais de infecção (rubor, dor, secreção purulenta)
O tempo de manutenção do K-wire é geralmente de 3 a 4 semanas, seguido de remoção ambulatorial

Como é feita a retirada do Fio de Kirschner (K-wire)?

A retirada do fio de Kirschner (que geralmente é feito ambulatorialmente) costuma ser um procedimento simples e rápido, na maioria dos casos.

Passos principais:

1. Preparação: o local é limpo com antisséptico.
2. Retirada:

O cirurgião ou ortopedista utiliza um alicate especial ou pinça para tracionar o fio cuidadosamente, puxando-o para fora.
3. Curativo: após a retirada, é realizado um curativo estéril.

Precisa de anestesia?

Na maioria dos casos, não é necessário anestesia.

O fio é retirado com um leve desconforto (sensação rápida e aguda).

Se houver dor significativa ou se o fio estiver aderido à pele ou encapsulado, pode-se usar anestesia local para alívio.

Crianças ou pacientes muito ansiosos podem precisar de sedação leve.

Cirúrgico com fixação rígida

A fixação rígida com parafusos de fixação, placas ou ambos leva a um ambiente de cicatrização estável, no qual se espera a consolidação óssea direta. A consolidação direta da fratura minimiza a formação de calo e, portanto, previne o potencial efeito prejudicial que o calo pode ter no deslizamento do tendão. Esse tipo de cicatrização só é vantajoso quando ocorre em associação com uma fixação que, por si só, não afeta negativamente o movimento do tendão.

Ao contrário dos fios de Kirschner, que são removidos após 3 a 4 semanas, os parafusos e placas devem permanecer no local e podem resultar diretamente em rigidez nos dedos relacionada a aderências.

Fixação por parafuso

As indicações para fixação com parafusos são fraturas oblíquas longas e espirais. Eles são mais bem posicionados como parafusos de fixação que comprimem dois fragmentos fraturados e são idealmente escareados para não irritar os tendões extensores. Essa compressão da fratura cria estabilidade absoluta e promove a consolidação direta da fratura.

Os parafusos também podem ser colocados percutaneamente após a realização de um esforço de redução fechada. Este último método diminui a dissecção de tecidos moles; cujo benefício pode ser compensado pelas dificuldades decorrentes da não visualização direta da redução da fratura.

Fixação por Parafuso Intramedular

Parafusos de compressão intramedulares canulados sem cabeça também têm sido recomendados para o tratamento de fraturas da falange proximal. Essa técnica tem a vantagem de evitar o desgaste do periósteo e permitir movimentação quase imediata. A ausência de metal na superfície óssea minimiza as aderências. Tanto a cicatrização primária com calo mínimo quanto a cicatrização secundária com formação proeminente de calo foram observadas.

Placa e Parafusos

A fixação de placas se tornou mais popular e pode conferir maior rigidez à construção quando comparada a outros métodos de fixação de fraturas. Aderências podem ocorrer entre o tendão e o implante e não são devidas apenas ao atrito mecânico, mas também são secundárias a uma resposta do tecido mole a um corpo estranho. O material do implante pode não desempenhar um papel importante na formação da rigidez, pois tanto os implantes de aço inoxidável quanto os de titânio têm sido associados ao aumento da inflamação. Placas pré-contornadas têm o benefício potencial de reduzir o risco de irritação do tendão.