Queen Med - Fimose procedimento

Fimose - Postectomia

Considerações iniciais

Fimose é definida como a incapacidade de retrair completamente o prepúcio e expor a glande, devido à constrição congênita ou adquirida do prepúcio. De acordo com a Associação Europeia de Urologia, o diagnóstico de fimose é estabelecido após o segundo ano de vida se o prepúcio não é retrátil, ou se retrai apenas parcialmente, ou existe anel constritivo .

A verdadeira definição de fimose ou estenose prepucial é confusa na literatura. Podemos defini-la como um enrijecimento na parte distal do prepúcio, que impede a sua retração. Consiste em um estreitamento congênito ou adquirido da abertura prepucial, caracterizada por um prepúcio não retrátil, sem aderências, que pode causar acúmulo de secreção, podendo resultar em irritação e balanites. Em casos extremos, este estreitamento pode se tornar uma obstrução verdadeira, interferindo na micção, podendo causar, subseqüentemente, pressão retrógrada à bexiga, ureteres e rins.

O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é quase sempre aderente à glande, firme e não retrátil. Esta aderência resulta de haver uma camada comum de epitélio escamoso entre a glande e a camada interna, mucosa, do prepúcio. Este continua firme e aderente até que a descamação se desfaça. Estes processos acontecem gradualmente e tornam-se quase completos em torno dos três anos de idade. Assim, o prepúcio cobre completamente a glande durante o período em que a criança ainda não apresenta controle esfincteriano, protegendo a glande ao evitar o contato direto com fraldas ou roupas. Oster demonstrou que, nos recém-nascidos masculinos, o prepúcio é retrátil somente em 4%, aos seis meses, em 20%, aos três anos, em 50% e aos 17 anos, em 99%. Desta maneira, a fimose no recém-nascido é fisiológica e se apresenta como uma estrutura tubular, e o prepúcio imaturo não deve ser retraído para higiene ou por qualquer outra razão. Mesmo nas crianças maiores e adolescentes, a fimose dita fisiológica pode cursar sem problemas como obstrução, dor ou hematúria. Nesta faixa etária, não deve ser confundida com o prepúcio redundante.

A fimose verdadeira ou patológica é menos comum e associada a um anel cicatricial esbranquiçado não retrátil. Os sintomas incluem disúria, sangramento e, ocasionalmente, retenção urinária e enurese. Basicamente, são duas entidades: a congênita e a adquirida, baseadas na idade e fisiopatologia. Ambas se referem à dificuldade ou à incapacidade de retrair o prepúcio distal sobre a glande.

Uma vez que o prepúcio possa ser retraído de tal maneira que a glande se exteriorize completamente, não se trata de fimose. Existem, porém, situações intermediárias, com retração parcial e aderências bálano-prepuciais, e a retração total, mas com uma área de estreitamento do prepúcio, no corpo peniano, levando a um aspecto de ampulheta. Outra situação associada às aderências prepuciais é a presença de “pérolas” brancas, cistos de esmegma, sob o prepúcio, devido às escamas epiteliais retidas, que se resolvem espontaneamente.

A fimose adquirida está associada à retração prepucial forçada. Esta forma de retração não é recomendada e acarreta várias fissuras longitudinais na abertura prepucial distal. O resultado, quando este prepúcio é levado novamente à sua posição normal, é uma cicatrização circular com a formação de um tecido fibrótico. Irritações químicas, como a dermatite amoniacal, urina residual ou a infecção secundária por colonização do esmegma, também são causas de fimose adquirida. Estas formas também se apresentam com baloneamento à micção, desconforto miccional e bálano-postites de repetição.

Postectomia

A postectomia ou circuncisão, tratamento preconizado para a fimose, é um dos mais antigos e comuns procedimentos cirúrgicos em todo o mundo e consiste na remoção de parte ou de todo o prepúcio do pênis, objetivando exposição suficiente da glande visando solucionar a fimose ou a parafimose.

Os métodos de postectomia podem ser classificados em três tipos ou em combinações desses: postoplastia, dispositivos hemostáticos e ressecção prepucial convencional. A técnica de dissecção convencional, os clampes Gomco e Mogen e o dispositivo Plastibell® podem ser usados em recém-nascidos. Já para as crianças mais velhas, a cirurgia convencional e o uso do Plastibell® são os procedimentos de escolha. O Plastibell® foi originalmente desenvolvido para a circuncisão neonatal, contudo foi adaptado, posteriormente, para a circuncisão na infância.

O método convencional é a técnica mais comumente utilizada, mas os resultados cosméticos são altamente variáveis. O método com Plastibell® apresentaria supostamente os melhores resultados estéticos. No entanto, mais recentemente, foram relatadas complicações associadas à utilização do dispositivo em circuncisões na infância.

Independente da técnica empregada, o sucesso do procedimento baseia-se em fácil execução sob adequadas condições de sedação e analgesia, antissepsia e hemostasia, remoção das camadas interna e externa do prepúcio, proteção da glande e uretra, atingindo bons resultados funcionais e estéticos com cuidados pós-operatórios mínimos.

Após abertura do anel estenótico prepucial, liberação das aderências balanoprepuciais e do frênulo balanoprepucial com eletrocautério, reparo do prepúcio redundante e pequena incisão dorsal, estimando-se o diâmetro da glande para seleção do tamanho do dispositivo Plastibell® compatível (entre 13 e 18 mm). Após adequado posicionamento do dispositivo e da fixação do mesmo com fio de algodão trançado próprio, a pele prepucial em excesso é ressecada e a hemostasia revisada.

Já no método convencional, a Circuncisão ocorre após lise de aderências balanoprepuciais e secção do frênulo balanoprepucial com eletrocautério, realizando-se incisão circunferencial da pele do prepúcio ao nível da área a ser ressecada, seguida da liberação da pele da mucosa prepucial interna até a visualização da coroa da glande por transparência. Uma nova incisão circunferencial é realizada, nesse momento na mucosa prepucial interna, entre 0,5 e 1 cm da glande.

Hemostasia rigorosa executada após retração do prepúcio remanescente e as bordas de pele e mucosa sendo suturadas com oito pontos separados de fio absorvível catgut simples 5.0.

Quando é indicada a postectomia?

Esse procedimento é indicado para pacientes:

Dificuldade para expor a glande;

Impossibilidade de higiene adequada;

Dor ou desconforto na ereção ou relação;

Balanopostites de repetição (infecções locais);

Estética peniana;

Motivos religiosos.

Esta cirurgia não deve ser realizada em vigência de:

Infecções ativas;

Alterações de coagulação;

Parafimose;

Hipospádia não tratada.

Quais os benefícios de se realizar uma postectomia?

Esta cirurgia apresenta diversas vantagens e benefícios, sendo a principal uma melhor higiene íntima e um menor risco de:

Infecções sexualmente transmissíveis;

Câncer de pênis;

Balanopostites;

Desconfortos nas relações.

Como é o preparo antes da circuncisão?

Antes do procedimento é essencial realizar:

Jejum de 8 horas (quando realizada sob sedação);

Exames pré operatórios (sangue, eletrocardiograma e radiografia de tórax);

Avaliação do anestesista (ou cardiologista, se necessário);

Não é necessária a depilação.

Qual anestesia é feita antes da cirurgia?

A anestesia realizada é a sedação e bloqueio periférico do pênis.

O paciente estará dormindo e monitorizado durante todo o procedimento, sem dor ou desconforto.

Como é feita a postectomia?

Este procedimento é realizado em centro cirúrgico, da seguinte forma:

Sedação e anestesia local do pênis;

Limpeza local (antissepsia) e colocação de campos cirúrgicos estéreis;

Ressecção do freio do pênis;

Ressecção do anel fimótico e do excesso de pele;

Pontos absorvíveis;

Pomada antibiótica;

Curativo local.

Após o procedimento, o paciente é encaminhado ao repouso pós anestésico.

Quando bem acordado ele irá comer, beber água e estará de alta com medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos (se necessário).

Quais os riscos de uma postectomia?

Dentre os riscos e complicações, destacam-se:

Sangramento;

Infecção;

Lesão de uretra;

Insuficiência ou excesso de prepúcio retirado;

Aderências;

Estenose de meato uretral.

É importante lembrar que este é um procedimento simples de baixa complexidade, realizado diariamente por médicos urologistas, com baixas taxas de complicações.

Como é a recuperação após a circuncisão

O tempo de recuperação após o procedimento é de 7 a 14 dias.

Este período pode variar de acordo com cada paciente, caso os pontos se soltem antes ou haja alguma infecção.

O curativo deve permanecer no pênis por 24 horas e ser removido de acordo com as orientações do médico urologista.

É normal ocorrer no pós operatório:

Discretos sangramentos no local dos pontos e no curativo;

Desconforto no local dos pontos;

Coceira;

Inchaço no pênis;

Vermelhidão.

Todas essas alterações são esperadas e tendem a regredir com o tempo.

No entanto, é fundamental seguir os cuidados no pós operatório para evitar maiores complicações.

Como é a cicatriz da postectomia?

A cicatriz é discreta e se localiza no prepúcio abaixo da coroa da glande.

Os pontos são absorvíveis e costumam soltar de 7 a 14 dias após a cirurgia.

Caso os pontos soltem antes deste período, seja por infecções ou ereções involuntárias, o processo de cicatrização pode demorar um pouco mais.

Quando realizada com a técnica cirúrgica adequada, a cicatriz é pequena e imperceptível.

Como esta é uma área que normalmente as pessoas não expõem ao sol, a cicatriz ao longo do tempo fica clara e plana.

Cuidados no pós operatório

Existem múltiplos cuidados essenciais que o paciente e/ou familiares devem tomar após a cirurgia, sendo os principais:

Retirar o curativo após 24 horas durante banho morno, com delicadeza;

Lavar com água e sabonete neutro a ferida operatória e secar adequadamente;

Aplicar a pomada prescrita;

Utilizar cuecas soltas, que não apertem o pênis;

Não realizar esforço físico ou esportes de contato;

Abstinência sexual até liberação médica (15 a 30 dias);

Informar o médico sobre dores, sangramentos, febre e outras alterações.