Queen Med - fibrilação atrial

FIBRILAÇÃO ATRIAL - MANEJO CLÍNICO NA EMERGÊNCIA

Considerações iniciais

A Fibrilação atrial (FA) é uma taquiarritmia que normalmente se apresenta com QRS estreito, sem onda P e com intervalo R-R irregular. Pode ser classificada em paroxística (com duração menor que 7 dias, geralmente com início e término espontâneos), persistente (com duração maior que 7 dias, geralmente requer cardioversão elétrica ou química), persistente de longa duração (duração superior há 1 ano) ou permanente (cardioversão não é mais possível ou desejável, optando-se por manter o paciente em FA).

Até metade dos pacientes são assintomáticos. Aumenta o risco de acidente vascular encefálico (AVC) em até 5 vezes. A prevalência aumenta com a idade, especialmente a partir dos 60 anos.

A abordagem agora é estruturada no modelo:

🔤 AF-CARE

C → Comorbidades e fatores de risco
A → Anticoagulação (prevenção de AVC)
R → Controle de ritmo e frequência
E → Reavaliação contínua

👉 Isso muda o foco: não tratar só a arritmia → tratar o paciente como um todo

Conduta

Após o diagnóstico de FA, duas situações vão determinar o tratamento, a presença de instabilidade hemodinâmica e a duração da FA. Sendo que independente da duração se houver instabilidade hemodinâmica, a conduta deve sempre ser emergencial com cardioversao.

Com Instabilidade hemodinamica

O paciente deve ser conduzido à sala de emergência se instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor précordial, congestão pulmonar) ou se resposta ventricular estiver aumentada (FC > 130bpm).

Inicialmente deve-se realizar monitorização cardíaca, oximetria e suporte de oxigênio se necessário (SatO2<94%), acesso venoso calibroso para medicação e obter um ECG de 12 derivações.

Exames que devem ser solicitado: Marcadores de necrose, eletrólitos (Na, K, Mg), função renal (ureia e creatinina), hemograma, função hepática (TGO, TGP) , RX tórax e função tireodiana se paciente não tiver coleta recente.

Cardioversão elétrica sincronizada:

a) Informe o procedimento ao paciente ou responsável.

b) Checar o tempo de jejum, se menor que 8hs, considerar sequência rápida de intubação para proteção de via aérea.

c) Tenha em mãos material para entubação, medicações de suporte avançado de vida e ,se possível, marca-passo transcutâneo.

d) Garanta acesso venoso calibroso e dê suporte de oxigênio com dispositivo bolsa-valva-máscara (AMBU).

e) Sedação (exceto nos hemodinamicamente instáveis) com Hypnomidato e Fentanil associados ou Propofol conforme a avaliação pré cardioversão.

f) Posicione as pás do desfibrilador e acione o botão SYNC.

g) Selecione a energia desejada de acordo com a arritmia:

- FA (200J monofásico, 100J bifásico).

h) Caso seja necessário, repetir o choque, de preferência mantendo as pás no mesmo local, não esquecendo de acionar novamente o botão SYNC.

Com estabilidade hemodinâmica

Identificar com base na investigação clínica e laboratorial se a FA com alta resposta é secundário à doença sistêmica descompensada (Ex.: infecção, anemia, DPOC)

De forma geral, sugere-se que todos os pacientes que procuram o pronto atendimento com FA sintomática devam ser internados para investigação etiológica, adequado controle de frequência ou ritmo e/ou ajuste da anticoagulação quando necessária.

Pode-se esperar em alguns casos específicos por reversão espontânea (assintomáticos, jovens, sem cardiopatia, tempo de início <24h, relacionado à libação alcóolica).

TRATAMENTO DOS FATORES DE RISCO (MUITO IMPORTANTE)

Agora é pilar do tratamento:

Controlar:

hipertensão
obesidade
diabetes
apneia do sono
álcool
sedentarismo

👉 Isso reduz recorrência e progressão

Estratificação pelo tempo de início da FA e fatores de risco

- FA com < 24hs ou baixo risco tromboembólico:

Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, pode-se proceder com estratégia de controle de ritmo precoce, sendo a cardioversão indicada. A cardioversão pode ser feita de forma elétrica (mais eficaz, com alta taxa de sucesso) ou farmacológica.

Se optar-se por CVE, o paciente deve ser encaminhado para UTI, após sedação realizada pelo plantonista, será realizado choque com energia inicial de 100J bifásico até 200J.

Nos casos com início comprovado <24h pode-se optar por cardioversão sem anticoagulação prolongada prévia (apenas bolus de heparina) e sem utilizar ecocardiograma transesofágico Administrar heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000U ou clexane na dose de 1mg/Kg.

Entre as opções farmacológicas, podem ser utilizados antiarrítmicos como Flecainida ou Propafenona em pacientes sem cardiopatia estrutural, sendo a droga de escolha é a Propafenona 600mg VO nos pacientes sabidamente sem cardiopatia, devendo permanecer monitorizados por pelo menos 6hs após início da medicação. Podendo usar Amiodarona quando há contraindicações aos anteriores. Amiodarona (primeira escolha para pacientes cardiopatas): 5 – 7mg/Kg EV em 30 – 60 min, seguido de 1,2 a 1,8 g/dia em infusão contínua até o total de 10g. Em pacientes selecionados, pode-se utilizar a estratégia de dose única oral (“pill-in-the-pocket”).

Em relação à anticoagulação, como o tempo de início é inferior a 24–48 horas e o paciente apresenta baixo risco tromboembólico, a cardioversão pode ser realizada sem necessidade obrigatória de anticoagulação prévia. Algumas diretrizes admitem o uso de anticoagulação peri-procedimento, mas isso não é mandatório nesse cenário. Após a cardioversão, também não há indicação de anticoagulação contínua se o CHA₂DS₂-VA permanecer baixo.

Caso não se opte por cardioversão imediata, pode-se realizar controle de frequência ventricular com fármacos como Metoprolol ou Diltiazem, enquanto se observa possível reversão espontânea.

Um ponto crítico é a certeza do tempo de início da fibrilação atrial. Se houver dúvida quanto à duração do episódio, o paciente deve ser manejado como fibrilação atrial com mais de 48 horas ou tempo indeterminado, o que implica necessidade de anticoagulação prévia ou realização de ecocardiograma transesofágico antes da cardioversão.

FA com > 24hs ou alto risco tromboembólico:

a) Nos casos de tempo de início maior que 24h ou se tempo indeterminado, realizar o ecocardiograma transesofágico para avaliar presença de trombos. Na presença de trombo ou na impossibilidade de realizar o ecotransesofágico, esses pacientes devem receber anticoagulação plena e prolongada (3 semanas) antes da cardioversão.

b) ECO TE sem trombo: - Heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000U ou clexane 1mg/Kg, Cardioversão elétrica (200J monofásico, 100J bifásico) ou química (Propafenona ou Amiodarona)

c) ECO TE com trombo ou impossibilidade de ECO TE: - Heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000 ou clexane 1mg/Kg de 12/12hs, seguido do início de anticoagulação oral.

d) Nos pacientes anticoagulados com varfarina, com RNI entre 2 – 3 por mais de 3 semanas, comprovadamente, podem ser submetidos a cardioversão.

e) Caso não seja possível realizar a cardioversão, optar por controle da FC.

f) Deve-se evitar cardioversão elétrica em pacientes que apresentem períodos de ritmo sinusal entre os episódios de FA.

Tratamento medicamentoso na FA de alta resposta

1 - Medicações para controle da FC na emergência:

1.1. Beta bloqueadores venosos

• Metoprolol - Dose inicial 5mg.

- Pode ser repetida mais 2 doses de 5mg cada (dose máxima 15mg).

Esmolol - Dose de 0,5 mg/kg IV. em 1mminuto e então 50 mcg/kg/min durante mais 4 dias

- Contra-indicações: Hipotensão, bradicardia, FA associado a Wolf-Parkinson-White, insuficiência cardíaca descompensada, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica

1.2. Bloqueadores de canais de cálcio venosos

• Diltiazen: IV: 0,25 mg/kg IV em 2-3 minutos, segunda dose de 0,35 mg/kg IV em 2-3 minutos

Dose inicial 15 a 20mg EV em 2 minutos. Pode ser repetido 20 a 25mg após 15 minutos da primeira dose.

Verapamil IV: 5–10 mg, via intravenosa, em 2-5 minutos;

Se necessário, repetir 1 dose de 5-10 mg após 15-30 minutos (dose máxima: 20 mg);

Manutenção: 160-480 mg/dia VO.

- Contra-indicações: Hipotensão, bradicardia, FA associado a Wolf-Parkinson-White, insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência ventricular esquerda.

1.3. Digitálico

• Cedilanide: priorizado em caso de Insuficiência Cardíaca: - Dose 1 a 4 ampolas (0,4 a 1,6mg) ao dia EV em bolus. Com esquemas que preconizam 0,4 mg em dose fracionada de 6 em 6 h, com dose de manutenção de 0,2 a 0,4 mg de 12 em 12h por 3 dias.

-Contra-indicações: Insuficiência renal, FA de baixa resposta ou hipocalemia severa.

1.4. Amiodarona

Amiodarona : com dose de ataque de 150mg em infusão em 10 minutos. Seguida de mautenção com dose de 1mg/min nas primeiras 6 horas e depois por 0,5mg/min nas 18 horas (e nos próximos dias se necessário). Em caso de recorrência ou falha inicial pode ser feita doses de ataque, sendo que a dose máxima é 2,2 por dia.

Observação importante na última diretriz

De forma geral o controle de frequência continua importante, mas não é mais estratégia preferida isolada

Usar quando:
- paciente assintomático
- FA permanente

As doses orais usuais para controle de frequência na fibrilação atrial (FA) como manutenção

🔹 Betabloqueadores (1ª linha)

a) Metoprolol

Dose inicial: 25–50 mg VO, 2x/dia (tartarato)

Ajuste: até 100–200 mg/dia

Apresentação alternativa: succinato (liberação prolongada) 50–200 mg 1x/dia

b) Atenolol

Dose: 25–50 mg VO 1x/dia

Máx: 100 mg/dia

c) Bisoprolol

Dose inicial: 2,5–5 mg VO 1x/dia

Máx: 10 mg/dia

d) Propranolol

Dose: 10–40 mg VO 3–4x/dia

Menos usado na prática crônica

🔹 Bloqueadores de canal de cálcio (não diidropiridínicos)

a) Diltiazem

Dose inicial: 120–180 mg VO/dia

Ajuste: até 240–360 mg/dia

(pode ser dividido ou formulação de liberação prolongada)

b) Verapamil

Dose inicial: 120–240 mg VO/dia

Ajuste: até 240–480 mg/dia

🔹 Digoxina

Dose manutenção: 0,125–0,25 mg VO 1x/dia

Ajustar em:

Idosos
Insuficiência renal

👉 Nível terapêutico alvo: ~0,5–0,9 ng/mL

🔹 Amiodarona

Dose oral (controle de frequência):

100–200 mg VO/dia (manutenção)

Ataque (quando necessário):

400–600 mg/dia por 1–2 semanas, depois reduzir

🔥 Dicas práticas (alto rendimento)

FA + ICFER:

→ Betabloqueador (ex: metoprolol/bisoprolol) ± digoxina

FA + DPOC/asma:

→ Preferir diltiazem/verapamil (se FE preservada)

Paciente sedentário:

→ Digoxina funciona melhor

Refratário:

→ Considerar amiodarona.

2. Antiarrítmicos (manutenção do ritmo)

A escolha depende principalmente da cardiopatia estrutural 👇

🔵 SEM cardiopatia estrutural

Opções:

Flecainida 50–150 mg VO 2x/dia

Propafenona 150–300 mg VO 2–3x/dia

👉 Pode usar estratégia “pill-in-the-pocket”:

Flecainida 200–300 mg VO dose única

Propafenona 450–600 mg VO dose única

⚠️ Sempre associar bloqueador AV (BB ou verapamil/diltiazem)

🔴 COM cardiopatia estrutural (DAC, hipertrofia, etc.)

Preferir:

Amiodarona 100–200 mg/dia manutenção

Dronedarona 400 mg VO 2x/dia

🟣 COM insuficiência cardíaca (FE reduzida)

Opções seguras:

Amiodarona (em alguns cenários) Dofetilida (não disponível no Brasil)

❌ Evitar:

Flecainida
Propafenona
Dronedarona (em IC descompensada).

🟡 Na síndrome de Wolff-Parkinson-White com FA estável

🔹 Drogas indicadas (agem na via acessória):

Procainamida (IV na fase aguda — principal escolha clássica)

Ibutilida alternativa IV

🔹 E quanto aos orais (manutenção)?

✔️ Pode usar:

Flecainida

Propafenona

👉 Especialmente se: sem cardiopatia estrutural

✔️ Também pode (com cautela): Sotalol e Amiodarona

(uso mais controverso na fase aguda; mais aceito na manutenção)

🟢 TRATAMENTO DEFINITIVO

👉 Ablação por cateter da via acessória Alta taxa de cura (>90–95%)

Recomendado na maioria dos pacientes sintomáticos

Anticoagulante

Para idosos com FA, os DOACs são geralmente preferidos em relação à varfarina, devido à sua maior segurança (menor risco de sangramento intracraniano), eficácia comparável ou superior e menor necessidade de monitoramento. No entanto, a varfarina ainda é uma opção para casos específicos.

1. Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) - Preferidos na maioria dos casos

A dose precisa ser ajustada em idosos, especialmente com base na função renal e em outros critérios.

A) Apixabana (Eliquis):

Dose Padrão: 5 mg, 2 vezes ao dia.

Dose Reduzida : 2,5 mg, 2 vezes ao dia. É indicada se o paciente preencher dois ou mais dos seguintes critérios:

Idade ≥ 80 anos.
Peso Corporal ≤ 60 kg.
Creatinina Sérica ≥ 1.5 mg/dL.

Consideração: Por ter um perfil de segurança favorável em idosos (incluindo aqueles com alto risco de sangramento), a apixabana é frequentemente uma escolha preferencial quando há indicação de redução de dose.

B) Rivaroxabana (Xarelto):

Dose Padrão: 20 mg, 1 vez ao dia (com a maior refeição).

Dose Reduzida : 15 mg, 1 vez ao dia. Indicada se o clearance de creatinina for 15-50 mL/min.

Consideração: Não há ajuste de dose apenas pela idade ou peso como na apixabana, mas a função renal é um fator limitante.

Contra-indicações: A rivaroxabana, não foi adequadamente testada e não deve ser usada em portadores de próteses valvares, doença valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez.

C) Edoxabana (Savaysa/Lixiana):

Dose Padrão: 60 mg, 1 vez ao dia.

Dose Reduzida: 30 mg, 1 vez ao dia. Indicada se o clearance de creatinina for 15-50 mL/min ou se o peso corporal for ≤ 60 kg ou se houver uso concomitante de inibidores de P-gp (ex: dronedarona, quinidina, verapamil).

Consideração: Possui critérios de redução de dose baseados em função renal e peso.

D) Dabigatrana (Pradaxa):

Dose Padrão: 150 mg, 2 vezes ao dia.

Dose Reduzida : 110 mg, 2 vezes ao dia. Pode ser considerada em pacientes com idade ≥ 80 anos ou com maior risco de sangramento, e/ou com clearance de creatinina entre 30-50 mL/min.

Consideração: Em idosos muito frágeis ou com alto risco de sangramento, a dose de 110 mg é frequentemente utilizada, mesmo com função renal normal.

Não há necessidade de controle de RNI.

Contra-indicações: FA associada à valvopatia significativa; próteses valvares; insuficiência renal grave (ClCr < 30 ml/min); hemorragia ativa clinicamente significativa; lesões orgânicas com risco de hemorragia; alteração espontânea ou farmacológica da hemóstase; doença, tratamento concomitante com cetoconazol sistêmico, ciclosporina, itraconazol e tacrolimus.

2. Varfarina (Marevan) - Antagonista da Vitamina K

Dose: A dose da varfarina é altamente individualizada e ajustada para manter o INR (International Normalized Ratio) entre 2.0 e 3.0. Prótese metálica (RNI 2,5 – 3,5)

- Iniciar com doses menores em idosos e pacientes em uso de Amiodarona.

Contra-indicações: gravidez; pacientes com tendências hemorrágicas ou discrasias sangüíneas; úlceras gastro-intestinais ou sangramento gastrintestinal, respiratório, geniturinário, hemorragia cérebro-vascular, aneurisma cerebral, dissecção da aorta, pericardite e efusões pericárdicas, cirurgia recente ou programada do SNC, ocular, ou qualquer cirurgia traumática que requer grandes superfícies abertas.

Consideração: Em idosos, a varfarina exige monitoramento mais frequente do INR (especialmente no início e após mudanças de medicamentos/dieta), pois eles podem ser mais sensíveis aos seus efeitos, apresentando maior risco de sangramento e maior labilidade do INR. Interações medicamentosas e alimentares são comuns.

Recomendações Finais

Individualização: A decisão final sobre qual anticoagulante e qual dose usar deve ser altamente individualizada, levando em conta todas as comorbidades do paciente, seus valores de creatinina, peso, histórico de sangramento e a preferência do médico e do paciente.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Quando NÃO se pode anticoagular:

considerar: 👉 oclusão do apêndice atrial esquerdo

Ablação de FA

Indicada em pacientes com FA paroxística ou persistente, sintomática e refratária a pelo menos uma droga antiarrítmica, sem aumento atrial importante (AE>55mm) ou presença de trombo no AE. Observa-se maior sucesso nos pacientes com FA paroxística e sem cardiopatia estrutural.

ABLAÇÃO MAIS PRECOCE

👉 Ablação ganhou mais espaço:

pode ser primeira linha em alguns pacientes
especialmente:
- FA paroxística
- pacientes sintomáticos

FONTE :

VAN GELDER, I. C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, Oxford, 2024.

JOGLAR, J. A. et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, [S.l.], v. 149, n. 1, p. e1–e156, 2024.

CINTRA, F. D. et al. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, 2025.

[www.h9j.com.br/corpo-clinico/.../Protocolo%20de%20fibrilação.docx]www.h9j.com.br/corpo-clinico/Protocolo%20de%20fibrilação

https://protue.unimedbotucatu.net.br/arqs/med_pr_010.pdf

https://tutoriaisdeanestesia.paginas.ufsc.br/files/2014/07/Manuseio-perioper%C3%A1torio-da-fibrila%C3%A7%C3%A3o-atrial.pdf

https://www.cardiosite.com.br/manejo-clinico-ambulatorial-da-fibrilacao-atrial/