Obstrução intestinal por compressão maligna (OIM) 

Considerações iniciais

A carcinomatose pode produzir obstruções em múltiplos níveis por compressão extrínseca, implantes tumorais e aderências/fibrose. 

1. Primeiro: confirmar se é realmente uma obstrução completa e procurar complicação

Se ela parou de eliminar fezes e gases, eu faria avaliação hospitalar, especialmente se houver:

• dor abdominal em cólica ou contínua;
• distensão progressiva;
• náuseas/vômitos;
• parada de evacuação;
• febre;
• taquicardia;
• hipotensão;
• defesa ou rigidez abdominal;
• alteração do estado geral.

 

Solicitaria inicialmente:

• hemograma;
• eletrólitos, ureia e creatinina;
• magnésio;
• PCR;
• lactato se houver suspeita de sofrimento intestinal;
• função hepática;
• coagulograma;
• avaliação clínica seriada.

E o exame de maior utilidade seria TC de abdome e pelve com contraste, se não houver contraindicação. Ela permite determinar onde está o ponto de obstrução, se existe mais de um nível, dilatação proximal, isquemia, perfuração ou ascite.

 

2. Neste caso existe um detalhe muito importante: ela tem DOIS pontos de estenose

Se a TC confirmar obstrução em múltiplos níveis por carcinomatose

uma cirurgia de derivação ou um stent no sigmoide podem não resolver o problema se existir uma segunda obstrução significativa no intestino delgado.

A própria recomendação MASCC ressalta que, em obstrução multinível, cirurgia paliativa deve ser reservada para pacientes muito selecionados, porque pacientes com câncer avançado apresentam elevada taxa de complicações cirúrgicas. 

 

3. Se estiver com vômitos/distensão importante: descompressão

Se houver obstrução completa sintomática:

Jejum inicialmente

                ↓

hidratação IV + correção eletrolítica

                 ↓

sonda nasogástrica se vômitos/distensão importantes

A sonda nasogástrica pode ser utilizada como medida temporária para descompressão na obstrução maligna aguda. Não é uma boa solução para mantê-la indefinidamente. 

Se a obstrução persistir e o objetivo for predominantemente paliativo, pode-se discutir posteriormente uma gastrostomia de ventilação (venting gastrostomy) para descompressão mais duradoura. 

 

4. Medicamentos: cuidado com laxativos e pró-cinéticos

Laxativos

Se houver suspeita de obstrução completa,  não usar laxativos osmóticos/catárticos tentando "destravar o intestino". A recomendação MASCC é considerar laxativos osmóticos apenas em obstrução parcial e evitá-los na obstrução completa. 

Da mesma maneira:

Metoclopramida/Procinético

Pode ser considerada em obstrução parcial, principalmente para náuseas/vômitos.

Mas na obstrução completa, deve ser evitada pelo risco de aumentar a atividade propulsiva contra um segmento obstruído e potencialmente aumentar dor e risco de complicação. 

 

5. Para controle dos sintomas da obstrução maligna

Em uma paciente com doença avançada, o tratamento frequentemente precisa ser paliativo e direcionado ao conforto, além de avaliar se existe possibilidade de descompressão definitiva.

Uma combinação bastante utilizada é:

Dexametasona

Pode reduzir edema da parede intestinal e melhorar temporariamente sintomas da obstrução.

A MASCC sugere corticosteroide para benefício sintomático de curto prazo; uma faixa de 4–16 mg/dia de dexametasona pode ser considerada, com reavaliação em 3–5 dias se não houver resposta.

Octreotida

É particularmente interessante quando há:

• vômitos frequentes;
• grande volume de secreções gastrointestinais;
• distensão;
• obstrução não passível de correção imediata.

A octreotida reduz secreções gastrointestinais e pode reduzir vômitos; a recomendação MASCC tem nível de evidência I e grau A para redução dos vômitos na OIM. 

Analgesia

 

Opioides podem ser utilizados para dor oncológica e dor da obstrução, titulados conforme resposta.

Antiemético

Pode-se utilizar, conforme o quadro, haloperidol, antagonistas 5-HT3 ou outros antieméticos.

6. Pode ser colocado um stent?

Para uma obstrução colônica maligna única, a prótese metálica autoexpansível (SEMS) é uma excelente opção paliativa quando tecnicamente possível e na ausência de perfuração. A ESGE recomenda SEMS como tratamento preferencial para paliação da obstrução colônica maligna. 

Se houver estenose de intestino delgado.

Não resolve uma obstrução proximal do delgado.

 

7. Cirurgia?

Chamar a cirurgia/coloproctologia precocemente, mas isso não significa necessariamente operar.

Em uma paciente:  câncer avançado + carcinomatose + obstrução de múltiplos níveis

a cirurgia pode ter:

• alta morbidade;
• risco de fístula;
• infecção;
• necessidade de ostomia;
• dificuldade de cicatrização;
• nova obstrução;
• internação prolongada.

A cirurgia paliativa deve ser reservada para pacientes muito selecionados. Se houver uma obstrução única e tecnicamente corrigível, o cenário é muito diferente.

 

8. Mas há uma situação que muda completamente a conduta

Se aparecer:

dor contínua intensa + febre + taquicardia + leucocitose + lactato elevado + defesa/rigidez + pneumoperitônio ou sinais de isquemia na TC

→ pensar em isquemia, necrose ou perfuração intestinal.

Nesse caso, não é simplesmente uma questão de "cuidados paliativos para obstrução".

É necessário avaliar cirurgia de urgência, considerando o prognóstico global e os objetivos da paciente/família.

 

9. Estratégia

Paciente com câncer do aparelho digestivo avançado + carcinomatose + estenose de delgado e sigmoide + parou de eliminar gases/fezes  

   ↓

Internação/avaliação hospitalar

   ↓

Jejum

   ↓

TC abdome/pelve com contraste

    ↓

Avaliar:

• obstrução completa?
• ponto predominante?
• um ou vários níveis?
• isquemia?
• perfuração?
• ascite?
• dilatação importante?

     ↓

Se vômitos/distensão importante

SNG para descompressão

hidratação/correção eletrolítica

     ↓

Dexametasona ± octreotida + antiemético + analgesia

     ↓

Se obstrução predominantemente no retossigmoide

Endoscopia → avaliar SEMS

     ↓

Se obstrução multinível por carcinomatose

Discutir:

tratamento conservador/paliativo ± descompressão

versus

cirurgia paliativa em paciente cuidadosamente selecionada

versus, dependendo da anatomia,

ostomia/derivação ou outras estratégias de descompressão.

Discutir imediatamente com a família: Nesse estágio da doença, é fundamental saber qual é o objetivo do tratamento:

A. Tentar resolver mecanicamente a obstrução, se houver uma intervenção com chance razoável de benefício;

ou

B. Priorizar conforto, evitando cirurgia de alto risco e utilizando descompressão + medicamentos para controlar dor, náusea, vômitos e distensão.

Em uma paciente com carcinomatose e obstrução em dois níveis, a segunda estratégia frequentemente ganha importância, mas não dá para decidir isso apenas pela descrição clínica — a TC e a avaliação cirúrgica/endoscópica são fundamentais.

 

Fontes

  MADARIAGA, A. et al. MASCC multidisciplinary evidence-based recommendations for the management of malignant bowel obstruction in advanced cancer. Supportive Care in Cancer, v. 30, p. 4711–4728, 2022. DOI: 10.1007/s00520-022-06889-8.

  VAN HOOFT, J. E. et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy, v. 52, n. 5, p. 389–407, 2020. DOI: 10.1055/a-1140-3017.

  BERGMAN, H. et al. Management of malignant bowel obstruction in advanced cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Pain and Symptom Management.

  HUI, D. et al. Management of bowel obstruction in patients with advanced cancer. Journal of Clinical Oncology.