Queen Med - Esporotricose tratamento

Esporotricose Humana

Considerações iniciais

No início do ano 2000, observou-se, no Brasil, um novo perfil epidemiológico na transmissão da esporotricose entre animais e pessoas. Novas espécies do complexo Sporothrix spp foram identificadas e classificadas de acordo com as novas técnicas sorológicas e moleculares. Cepas como o S. brasiliensis são mais virulentas quando comparadas com as isoladas do meio ambiente. A infecção ocorre principalmente por traumas decorrentes de acidentes com espinhos de plantas, palhas, lascas de madeira, e também pela mordedura ou arranhadura de animais infectados, pelo exsudato de lesões, onde o fungo está presente.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve promover a correlação entre as situações epidemiológicas, as formas clínicas das lesões e o diagnóstico laboratorial.

· Clínico Epidemiológico

Pacientes com nódulos ou úlceras que não cicatrizam, com ou sem comprometimento linfático, por demanda espontânea ou encaminhados por busca ativa de regiões em transmissão; relato de contato com gatos nos últimos 6 meses com lesões nodulares ou ulceradas; felinos com lesões sugestivas que foram a óbito; e manipulação de matéria orgânica (solo, planta, jardim e terra).

· Laboratorial

O padrão ouro para o diagnóstico de esporotricose é a cultura, ou seja, a identificação do Sporothrix é feita a partir do material da lesão de pele (biópsia, aspirado de abscessos ou de escarro, líquido sinovial, sangue ou líquido cérebro-espinhal), de acordo com o quadro clínico e órgão afetado.

APRESENTAÇÃO DAS LESÕES

A esporotricose é uma micose de implantação, de evolução subaguda ou crônica. Clinicamente, podem-se apresentar manifestações relacionadas a diversos fatores, como o tamanho, a profundidade do inóculo, a tolerância térmica da cepa e o estado imunológico do paciente.

O sinal mais comum é o aparecimento de pequenos nódulos na pele ou no local da lesão inicial, sendo classificados como lesões cutâneas ou formas fixas. Outro sinal é quando os pequenos nódulos evoluem de tamanho e seguem o trajeto do sistema linfático, formando cordões ou “aspecto de rosário”, classificados como lesões linfocutâneas, localizadas especialmente em regiões de extremidades. Nas formas disseminadas, podem ocorrer sintomas específicos de acordo com o órgão comprometido.

As lesões costumam ser restritas à pele, sendo que as regiões anatômicas mais acometidas são as que ficam mais expostas a traumas como os membros superiores, face e membros inferiores.

ABORDAGEM DO PACIENTE

A esporotricose é uma zoonose, porém a atuação dos felinos nessa epidemiologia é acidental: o fungo é encontrado em ambientes contaminados e a transmissão ocorre devido ao comportamento do felino, como afiar suas garras.

Tanto em animais como em humanos, o tratamento é eficaz e requer alguns cuidados a serem repassados ao paciente:

O animal deve ser acompanhado clinicamente por um médico-veterinário;
Deve-se colocar o animal em local seguro e evitar o convívio familiar até o término do tratamento;
Os brinquedos e objetos dos animais precisam ser higienizados;
Ao manipular o animal, devem-se usar luvas de látex descartáveis;
O animal deve ser tratado e não pode ser abandonado ou eutanasiado;
Em caso de óbito do animal, seu tutor deve solicitar ao médico-veterinário a incineração do corpo do animal para evitar a contaminação do solo.

Atualmente, a valorização atribuída ao animal pelos humanos é singular: a eles são atribuídas a melhoria das condições físicas e psicológicas das pessoas.

NOTIFICAÇÃO

A esporotricose humana e animal não é uma doença de notificação compulsória, exceto em alguns municípios. A notificação dos casos é importante para a vigilância epidemiológica, porque é por meio dessas informações que as equipes das Unidades de Vigilância em Saúde (UVIS) desencadeiam ações, como busca ativa de novos casos em humanos e animais para o controle da doença.

ATENÇÃO:Lembrar que todos os casos de arranhadura ou mordedura por mamíferos devem ser avaliados e notificados para Acidentes com Animais Potencialmente Transmissores da Raiva. Nos casos em que o animal foi a óbito ou desapareceu, encaminhar o paciente para a referência mais próxima para o esquema pós-exposição

TRATAMENTO

A escolha terapêutica dependerá da forma clínica apresentada pelo indivíduo na unidade de saúde e da disponibilidade do medicamento.

Formas leves e moderadas:

1ª escolha:

O itraconazol é o tratamento de escolha para a maioria dos casos de esporotricose cutânea e linfocutânea.

Posologia mais utilizada em humanos:

itraconazol na dose de 200mg/dia, em única tomada para adultos, nas formas mais leves, e 200mg de 12/12 horas nas formas moderadas, VO, 1 hora após as refeições.

Para crianças menores de 5 anos, 5-10mg/kg/dia (ajustar a dose sem abrir a cápsula). Duração: 9 a 12 meses nas formas leves e 12 a 18 meses nas moderadas.

O tratamento geralmente dura: 3 a 6 meses, podendo chegar a 1 ano em casos mais extensos;

deve ser mantido por 2 a 4 semanas (ou até 1 mês) após desaparecimento completo das lesões.

Em formas graves/disseminadas:

pode ser necessária anfotericina B intravenosa inicialmente, seguida de itraconazol oral.

Cuidados importantes:

tomar após alimentação para melhor absorção;
monitorar função hepática, especialmente em tratamentos prolongados;
atenção a interações medicamentosas (estatinas, benzodiazepínicos, antiarrítmicos, anticonvulsivantes etc.).

O Ministério da Saúde informa que o SUS disponibiliza itraconazol para tratamento da esporotricose humana

2ª escolha:

sulfametoxazol + trimetoprim, sendo a opção terapêutica para pacientes com formas leves, moderadas e graves, especialmente nas formas com comprometimento neurológico, quando se recomenda prolongar o tratamento, nas situações em que não haja disponibilidade do itraconazol. Adultos: dose sulfametoxazol 800mg e trimetoprim 160mg, VO, de 8/8 horas ou de 12/12 horas. Crianças: sulfametoxazol, 40-50mg/kg, de 12/12 horas, VO. Duração: 12 meses nas formas leves e de 18 a 24 meses nas formas moderadas e graves.

Formas graves:

Indicação médica

A Anfotericina B pode ser usada em casos graves de Sporotrichosis, principalmente quando há:

doença disseminada,
acometimento pulmonar,
SNC,
imunossupressão,
gestação grave,
falha terapêutica,
ou formas extracutâneas importantes.

A formulação lipossomal é menos nefrotóxica que a anfotericina convencional.

Anfotericina B desoxicolato

Feito na dose de 0,5-0,7mg/kg/dia (máximo 50mg/dia), dissolvida em soro glicosado a 5%, EV, administrada diariamente ou em dias alternados; assim que houver estabilização do quadro, passar para medicação oral.
Formulações lipídicas da anfotericina B:

Em geral: 3–5 mg/kg/dia IV. Muitos protocolos usam: 3 mg/kg/dia inicialmente.

Casos graves:

SNC/disseminada severa: até 5 mg/kg/dia.

Como é administrada

Via: intravenosa lenta. Tempo de infusão: geralmente ~2 horas.

Diluição

A formulação lipossomal: deve ser diluída em SG 5%. NÃO em soro fisiológico. Isso é importante porque: sal pode causar instabilidade da formulação.

Duração

Normalmente usa-se: até estabilização clínica, e depois faz-se terapia de consolidação oral com itraconazol.

Após melhora clínica: geralmente: itraconazol 200 mg 2x/dia. Duração total: frequentemente muitos meses.

Efeitos adversos possíveis

Apesar de mais segura:

hipocalemia;
insuficiência renal;
febre/calafrios infusionais;
hipomagnesemia;
anemia.

Premedicação

Às vezes usa-se:

dipirona;
paracetamol;
anti-histamínicos.

Especialmente se reação infusional.

Resumo prático

Exemplo com 3 mg/kg/dia

70 kg usar 3 mg/kg = 210 mg/dia

Então: dose diária = 210 mg IV/dia.

Se optar por 5 mg/kg/dia

70kg - 5 mg/kg = 350 mg/dia

Dose: 350 mg IV/dia.

Mas em esporotricose, frequentemente: 3 mg/kg/dia já é bastante utilizado.

Como preparar (conceito prático)

A formulação lipossomal geralmente vem em frascos de:

50 mg. Então para 210 mg: seriam necessários: 4 frascos = 200 mg reconstituídos,

Reconstituição

Habitualmente: cada frasco de 50 mg é reconstituído com água estéril. Depois: dilui-se em SG 5%.

⚠️ Não usar soro fisiológico para diluição da formulação lipossomal.

Velocidade de infusão

Frequentemente: 2 horas de infusão IV. Às vezes mais lento se reação infusional.

Monitorização essencial

Antes e durante tratamento:

creatinina;
potássio;
magnésio;
sódio;
função hepática;
hemograma.

Mesmo a lipossomal pode causar:

hipocalemia importante;
nefrotoxicidade;
hipomagnesemia.