Queen Med - Esclerose sistêmica

ESCLEROSE SISTÊMICA - TRATAMENTiO

Considerações iniciais

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença crônica do tecido conjuntivo caracterizada por manifestações ligadas à fibrose e disfunção vascular da pele e dos órgãos internos. Acredita-se que sua prevalência possa variar entre 30 e 300 indivíduos acometidos por milhão de pessoas adultas. Os critérios classificatórios propostos em 1980 pelo American College of Rheumatology (ACR) são eficientes em identificar os pacientes com doença bem definida,1 posteriormente classificados em forma clínica limitada e difusa.

No século XXI, com a proposição dos novos critérios para ES sine escleroderma, ES precoce e ES muito precoce. o espectro da doença foi consideravelmente aumentado, também permitindo o diagnóstico precoce de um número significativo de pacientes.

É importante que se tenha conhecimento da variada gama de manifestações cutâneas (fibrose e calcinose), vasculares (fenômeno de Raynaud e úlceras isquêmicas) e viscerais (destacando-se hipomotilidade esofágica e intestinal, refluxo gastroesofágico, pneumopatia intersticial, hipertensão pulmonar, crise renal esclerodérmica, miocardioesclerose e arritmia cardíaca) da ES. A capilaroscopia periungueal e os autoanticorpos específicos também são importantes instrumentos para diagnóstico e planejamento terapêutico do paciente esclerodérmico. Outro aspecto importante da ES é que seu tratamento está baseado em estratégias órgão-específicas, já que cada manifestação clínica pode precisar de uma medicação diferente e específica.

PELE

Tratamentos para o espessamento cutâneo na esclerose sistêmica

Pré-avaliação - O escore cutâneo total modificado de Rodnan (ECT-RM) avalia o espessamento da pele por meio da palpação de 17 áreas do corpo (dedos das mãos, dorso das mãos, braços, antebraços, pés, pernas, coxas, face, tórax e abdomen) usando uma escala de 0-3, onde 0 = normal, 1 = espessamento leve, 2 = espessamento moderado e 3 = espessamento intenso. O ECT pode variar de 0 (nenhum espessamento) a 51 (espessamento intenso em todas as 17 áreas). Outra opção de mensuração do espessamento cutâneo pode ser realizada pelo durômetro manual digital, por meio de uma escala contínua em seis locais (antebraços, coxas, e pernas); a soma da média das medidas dos seis locais é utilizada.
O metotrexato é a primeira opção terapêutica para o espessamento cutâneo progressivo nos pacientes com esclerose sistêmica.
A ciclofosfamida, o micofenolato de mofetil e o rituximabe podem representar opções terapêuticas nos casos não responsivos ao tratamento com metotrexato.

Doença ativa / progressiva

Metotrexato

Micofenolato de mofetila

Ciclofosfamida (casos graves)

Casos refratários selecionados

Rituximabe

Transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (centros especializados)

Tratamentos para a calcinose subcutânea na esclerose sistêmica

A warfarina pode ser efetiva na fase inicial da calcinose;
o diltiazem pode reduzir ou melhorar a calcinose;
e a minociclina ou a colchicina melhoram a cicatrização das ulcerações e a inflamação da calcinose.
Não há tratamento que tenha se mostrado completamente eficaz para a calcinose na esclerose sistêmica.

Tratamentos para o fenômeno de Raynaud na esclerose sistêmica

Medidas não farmacológicas (sempre iniciar)

Essas medidas reduzem crises: Evitar exposição ao frio, usar luvas térmicas frequentemente, parar tabagismo (forte vasoconstritor) e evitar drogas vasoconstritoras: descongestionantes, ergotamínicos, anfetaminas. Controle de estresse.

Essas medidas isoladas raramente são suficientes na esclerose sistêmica.

- Bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a frequência e a gravidade dos ataques isquêmicos em pacientes com fenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmica. Devem ser as drogas de primeira linha no tratamento do fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.

- A iloprosta endovenosa diminui o número de ataques isquêmicos e sua gravidade. A dose baixa é tão eficaz quanto a alta dose em pacientes com fenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmica.

- O uso da sildenafila de liberação prolongada em pacientes com fenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmica limitada reduz a frequência dos ataques.

1️⃣ Primeira linha farmacológica

Bloqueadores de canal de cálcio (primeira escolha)

Nifedipina (mais usada) 30–60 mg/dia (liberação prolongada)

Anlodipino 5–10 mg/dia

Efeito

Reduz frequência e intensidade das crises.

Limitações:

- hipotensão

- edema

- cefaleia

2️⃣ Segunda linha (quando resposta inadequada)

Inibidores de PDE5. Muito eficazes na esclerodermia.

Sildenafil 20 mg 2–3x/dia

Tadalafil

Benefícios:

melhora fluxo digital

ajuda cicatrização de úlceras

Bloqueador de receptor de endotelina (principal para úlceras)

Bosentan

Indicação clássica:

prevenção de novas úlceras digitais

3️⃣Casos graves / isquemia crítica

Quando há dor intensa, úlceras ou risco de necrose digital.

Prostanoides intravenosos

Iloprost (principal)

Epoprostenol

Efeito:

potente vasodilatação

melhora fluxo capilar

Normalmente infusão 3–5 dias.

Outras opções úteis

Podem ser associadas:

Losartan

Fluoxetina

Nitroglicerina tópica em dedos

4️⃣ Casos refratários

Quando há isquemia persistente:

Simpatectomia digital ou

Bloqueio simpático

Pode reduzir crises e dor.

⚠️ Sinais de alerta (urgência)

Em pacientes com esclerodermia:

dor digital intensa
mudança de cor persistente
úlcera digital
necrose

➡️ Nesses casos prostanoide IV deve ser considerado rapidamente.

✅ Estratégia prática muito usada

Nifedipina ou anlodipino

Associar sildenafil

Se úlceras → bosentan

Isquemia grave → iloprost IV

Tratamentos para as úlceras isquêmicas na esclerose sistêmica

- Em pacientes com esclerose sistêmica, a iloprosta endovenosa aumenta o número de úlceras digitais ativas cicatrizadas. A baixa dose é tão eficaz quanto a alta dose, e não existe diferença na redução do número de lesões digitais com o uso de iloprost endovenoso ou nifedipina.

- O alprostadil endovenoso pode ser uma opção para o tratamento de úlceras isquêmicas graves refratárias ao tratamento convencional

- Em pacientes com esclerose sistêmica, a bosentana diminui o aparecimento de novas úlceras digitais.

- O uso da sildenafila pode contribuir para a redução do número de úlceras digitais.

Tratamentos de manutenção para se evitar a recorrência de úlceras isquêmicas na esclerose sistêmica

Como tratamento da prevenção da recorrência de novas úlceras isquêmicas, recomenda-se os antagonistas dos receptores da endotelina, em particular a bosentana.

ARTICULAÇÕES

A dor articular e a artrite na Esclerose Sistêmica são relativamente comuns e podem ocorrer por vários mecanismos:

sinovite inflamatória verdadeira

fibrose periarticular

tenossinovite

contraturas e retrações cutâneas

Por isso o tratamento costuma ser escalonado conforme intensidade e presença de inflamação articular verdadeira.

1️⃣ Analgésicos simples (primeira etapa)

Para dor leve sem sinovite evidente.

Paracetamol

Dipirona

São seguros e frequentemente usados como base.

2️⃣ Anti-inflamatórios (AINEs)

Se houver inflamação articular ou rigidez significativa.

Naproxeno

Ibuprofeno

Celecoxibe

⚠️ Usar com cautela porque pacientes com esclerodermia podem ter:

comprometimento renal

hipertensão

risco gastrointestinal.

3️⃣ Corticoide em baixa dose

Quando há sinovite inflamatória moderada.

Prednisona

Geralmente ≤10 mg/dia.

⚠️ Muito importante:

doses altas aumentam risco de Crise Renal da Esclerose Sistêmica, portanto devem ser evitadas.

4️⃣ DMARDs (quando há artrite persistente)

Se houver quadro semelhante à artrite inflamatória.

Opções mais usadas

Metotrexato (frequentemente primeira escolha)

Hidroxicloroquina

Leflunomida

O metotrexato é bastante utilizado porque também pode ajudar na fibrose cutânea inicial.

5️⃣ Casos mais inflamatórios ou sobreposição com artrite reumatoide

Pode ser necessário:

Tocilizumabe

Rituximabe

Esses biológicos são usados em casos selecionados.

6️⃣ Medidas não medicamentosas

Muito importantes na esclerodermia:

fisioterapia de mãos

exercícios de mobilidade articular

terapia ocupacional

órteses para prevenir contraturas

✅ Estratégia prática comum

Analgésico ± AINE

Prednisona baixa dose se sinovite

Metotrexato ou hidroxicloroquina se persistente

💡 Um ponto importante: em muitos pacientes a dor na mão não é artrite verdadeira, mas tenossinovite e fibrose periarticular, o que muda bastante a resposta ao tratamento.

1️⃣ Analgésicos simples

Paracetamol

500–750 mg a cada 6–8 h

Dose máxima habitual: 3–4 g/dia

Dipirona

500–1000 mg a cada 6–8 h

Máximo: 4 g/dia

2️⃣ Anti-inflamatórios (AINEs)

Naproxeno

250–500 mg 2x/dia

Ibuprofeno

400–600 mg 3–4x/dia

Celecoxibe

100–200 mg 1–2x/dia

⚠️ Monitorar:

função renal

pressão arterial

sintomas gástricos

3️⃣ Corticoide (quando há sinovite)

Prednisona

5–10 mg/dia

⚠️ Evitar >15 mg/dia devido risco de Crise Renal da Esclerose Sistêmica.

4️⃣ DMARDs (se artrite persistente)

4.1. Metotrexato (muito utilizado)

Metotrexato 10–15 mg 1x por semana inicialmente

pode aumentar até 20–25 mg/semana

Como costuma ser o escalonamento

10 mg/semana (inicial) após 4–8 semanas → 15 mg/semana

após mais 4–8 semanas → 20 mg/semana

dose máxima habitual: 20–25 mg/semana

Associar:

Ácido Fólico 5 mg 1x/semana (ou 1 mg/dia exceto no dia do MTX)

4.2. Hidroxicloroquina

200–400 mg/dia

dose máxima segura: ≤ 5 mg/kg/dia

4.3. Leflunomida

20 mg/dia. Alguns iniciam com 10 mg/dia se tolerância ruim

5️⃣ Biológicos (casos selecionados)

5.1. Tocilizumabe

162 mg SC semanal

ou 8 mg/kg IV mensal

5.2. Rituximabe

1000 mg IV repetir após 14 dias

novo ciclo geralmente a cada 6 meses

TRATO GASTROINTESTINAL

Tratamentos para a hipomotilidade esofágica e intestinal na esclerose sistêmica

Os agentes pró-cinéticos (metoclopramida, domperidona, octreotide) devem ser utilizados para melhorar os sintomas relacionados com a dismotilidade gastrointestinal.

Tratamentos s para o refluxo gastroesofágico e suas complicações na esclerose sistêmica

Os inibidores de bomba de próton melhoram a esofagite de refluxo e os sintomas de refluxo gastroesofágico, e consequentemente as complicações locais ou respiratórias. Nos casos não responsivos ao tratamento clínico, a cirurgia pode trazer benefício.

Tratamentos para a síndrome de má absorção na esclerose sistêmica

O uso de procinéticos, como o octreotide, melhora a gravidade dos sintomas relacionados à motilidade intestinal.

Antibióticos em esquema de rotação podem ser utilizados para erradicar a proliferação bacteriana.

Suporte nutricional (nutrição parenteral) pode ser benéfico nos casos mais graves de desnutrição.

PULMÃO

🔹 Doença pulmonar intersticial (DPI)

A pneumopatia intersticial associada à esclerose sistêmica tem benefício no tratamento com ciclofosfamida. O micofenolato de mofetil e o rituximabe podem representar alternativas para o tratamento nos casos não responsivos à ciclofosfamida.

Primeira linha:

Micofenolato de mofetila

Alternativas:

Ciclofosfamida

Azatioprina

Casos progressivos:

Nintedanibe (antifibrótico)

Rituximabe

🔹 Hipertensão arterial pulmonar (HAP)

O tratamento específico da HAP baseia-se no uso de três grupos de vasodilatadores que agem em três vias envolvidas na fisiopatologia da doença:

- os análogos da prostaciclina prostanoides (epoprostenol, iloprosta),

- os antagonistas dos receptores da endotelina (bosentana e ambrisentan) e

- os inibidores da fosfodiesterese-5 (sildenafila e tadalafila)

📌 Confirmar com cateterismo direito

RIM - CRISE RENAL ESCLERODÉRMICA

Tratamentos para o acometimento renal na crise esclerodérmica

- Os pacientes com esclerose sistêmica e crise renal devem ser tratados com inibidor da ECA em altas doses;

- diálise e transplante renal são reservados para os casos que não recuperam a função renal precocemente.

🚨 Emergência médica

IECA imediatamente

Captopril (droga de escolha)

Não suspender IECA mesmo com piora inicial da creatinina

Diálise se necessário

⚠️ Evitar corticoide > 15 mg/dia (fator de risco importante)