Queen Med - Enxaqueca - tratamento profilático

Tratamento Profilático da Enxaqueca

Considerações iniciais

Após a abordagem aguda de nosso paciente, é recomendado que seja feito o encaminhamento para atendimento especializado com neurologista e também avaliarmos a necessidade de instituir profilaxia contra futuros episódios de enxaqueca. A diferença principal entre a enxaqueca episódica e a crônica consiste na frequência dos episódios, sendo a crônica definida como 15 episódios ou mais de enxaqueca por mês, por mais de 3 meses.

Como em toda enxaqueca, a abordagem comportamental, bem como afastamento de fatores desencadeantes, deve ser realizada. Focaremos no tratamento medicamentoso.

Diferentemente da profilaxia de enxaqueca episódica, aqui, temos medicamentos bem definidos como de primeira linha para a profilaxia: propanolol, amitriptilina, topiramato e valproato. A dose e perfil de efeitos colaterais, bem como a boa adequação ao histórico do paciente, são os mesmos que comentamos acima.

Indicações

Não serão todos os pacientes que receberão esta abordagem. Em geral, indicamos para pacientes com mais que 4 episódios de enxaqueca no mês, episódios de enxaqueca com duração maior do que 12 horas, falhas ou contraindicações ao tratamento agudo.

Arsenal

Existem diversas medicações que podem ser utilizadas nessa modalidade de tratamento, e aqui, eu quero que você se atente ao molejo: todas são eficazes e boas, o que você deve saber e será o seu diferencial é usar o mecanismo de ação da droga para melhor adequar a estratégia ao seu paciente. Você entenderá. Dentre as medicações disponíveis para a profilaxia, temos:

Betabloqueadores:

Metoprolol (50-200mg), propanolol (40-240mg) e timolol (20-60mg);

Antidepressivos:

Amitriptilina (tricíclico) 25-50mg e venlafaxina (Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina) 75-150mg;

Anticonvulsivantes:

Valproato (500-1.500mg) e Topiramato (50-200mg);

Bloqueadores de Canais de Cálcio:

Verapamil (120-240mg) e Flunarizina (5-10mg).

Estratégias

Começar com doses baixas e aumentar gradualmente até o desaparecimento dos sintomas ou o surgimento de efeitos colaterais indesejáveis.
Mude a classe. Você precisa individualizar a medicação, seu mecanismo de ação e efeitos colaterais ao seu paciente.
Mulher com desejo de gestar -NÃO usar valproato devido efeito teratogênico
Hipertensos não fumantes e ≤ 60a, a opção principal Betabloqueadores
Hipertensos fumantes OU > 60anos, a opção principal Verapamil (nestes pacientes, estudos tem mostrado que o uso de betabloqueadores como tratamento profilático de enxaqueca, está associado a maior taxa de acidente vascular cerebral e outros eventos cardiovasculares)
Depressão ou transtorno de humor, a opção principal é Amitriptilina ou venlafaxina
Epilepsia, a opção principal são os Anticonvulsivantes (valproato ou topiramato)
Insônia, a opção principal é a Amitriptilina
Obesidade, a opção principal é o Topiramato (anticonvulsivante que tem uso off-label para tratamento de obesidade devido estudos que mostram redução de apetite e peso).

Antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (ANTI-CGRP)

Os anti-CGRP têm vantagens em relação aos outros tratamentos preventivos para a enxaqueca. É um anticorpo monoclonal humanizado de IgG4, que se liga ao CGRP e impede sua atividade biológica, sem bloquear o receptor do CGRP, se liga com alta afinidade e elevada especificidade. É indicado para a profilaxia da enxaqueca em adultos que apresentam pelo menos 4 dias de enxaqueca por mês.

A mais importante é a baixa taxa de efeitos adversos e o baixo risco. Efeitos adversos cardiovasculares, pulmonares e psiquiátricos com os anti-CGRP não têm sido observados nos estudos randomizados.

1. Galcanezumabe

Galcanezumabe (Emgality®, Eli Lilly) Cada embalagem contém 1 auto-injetor prépreenchido, para dose única, com 1 mL de solução contendo 120 mg de galcanezumabe.

Esquema:

dose de ataque: 240 mg SC (geralmente 2 aplicações de 120 mg)
depois: 120 mg SC mensal

Resposta:

início possível no primeiro mês
avaliação em 3 meses

2. Erenumabe

Erenumabe (Pasurta®, Novartis)

Cada seringa preenchida de Pasurta® contém 70 mg de erenumabe em 1 mL de solução injetável.

Esquema:

A dose recomendada de Pasurta® é de 70 mg administrados uma vez ao mês, via subcutânea.
Alguns pacientes podem se beneficiar de uma dose de 140 mg administrada uma vez por mês.

Resposta:

alguns pacientes melhoram em 1–2 semanas
avaliação mais justa: 3 meses
efeito máximo pode aparecer em 3–6 meses

3. Fremanezumabe

Fremanezumabe (Ajovy®, Teva)

O medicamento, que possui apresentação de uma seringa pré-preenchida de 225mg/1,5ml de uso único, tem duas opções de doses:

Esquemas:

- 225mg mensal, administrado em uma única aplicação subcutânea;

- ou 675mg a cada três meses, em sistema de três injeções subcutâneas.

Resposta:

pode começar nas primeiras semanas
avaliar após 3 meses

4. Eptinezumabe

Esquema:

100 mg IV a cada 3 meses
pode usar 300 mg IV a cada 3 meses

Diferencial:

início de ação muito rápido (dias em alguns estudos)