Queen Med - Enxaqueca tratamento das crises

Tratamento abortivo agudo da enxaqueca

Considerações iniciais

Após descartar sinais de alarme, que levariam imediatamente à solicitação de exame de neuroimagem e de investigação mais detalhada, através de outros exames complementares (ex: punção lombar).

O primeiro ponto relevante, que por vezes é esquecido, é que devemos iniciar o tratamento em um ambiente calmo, com o mínimo de ruídos e luminosidade, pois lembre-se: uma das características da enxaqueca é a presença de foto e fonofobia.

Além disso, é importante hidratar adequadamente o paciente, pois outra característica da enxaqueca é a presença de náusea e/ou vômitos, o que, por vezes, dependendo da gravidade do paciente, por levá-lo a um estado de desidratação.

Para entender a importância disso, (1) náusea e/ou vômito e (2) fotofobia e fonofobia constam nos critérios diagnósticos de enxaqueca da Classificação Internacional de Cefaleias (ICDHD-3). Então, espere isso e forneça o alívio adequado ao seu paciente.

Bases medicamentosas

As principais classes medicamentosas disponíveis para o tratamento abortivo da enxaqueca: Triptano, Analgésico/AINE e Plasil (Metoclopramida)

Dois pontos fundamentais no nosso tratamento abortivo são:

(1) damos preferência a medicamentos parenterais, principalmente nos pacientes que apresentam náuseas e vômitos. Isso reduz a eficácia da via oral e

(2) nos casos de crise leve pode, inicialmente, tentar uma abordagem com analgésico e, em caso refratário, entrar com triptanos.

Mas veja: isso não é o comum, pois a crise de enxaqueca geralmente é acompanhada de intensidade moderada a forte. Então, o normal é entrarmos inicialmente já com triptano aos nossos pacientes.

Triptanos

Os triptanos são agonistas dos receptores de serotonina 5HT1B e 5HT1D, gerando uma vasoconstrição craniana (reduzindo inflamação neurogênica) e bloqueando vias de dor do tronco encefálico. São a grande droga no tratamento da enxaqueca, e possuem uma eficácia ainda maior quando administrada no início do episódio (ou no começo da aura).

Ainda, há evidências pobres sobre o assunto, mas os triptanos devem ser evitados nos casos de:

AVC isquêmico;

doença coronariana crônica;

Angina de Prinzmetal;

hipertensão arterial sistêmica não controlada;

enxaqueca hemiplégica;

enxaqueca basilar.

Analgésicos/AINES

Os analgésicos simples (dipirona e paracetamol), bem como anti-inflamatórios não hormonais são eficazes no tratamento abortivo comprovados por diversos estudos clínicos randomizados.

Bloqueadores dos receptores de dopamina

Por fim, os bloqueadores de receptores de dopamina (metoclopramida, clorpromazina) são úteis como monoterapia da crise de enxaqueca.

A clorpromazina apresenta a grande desvantagem do risco de prolongamento do intervalo QT, e, portanto, necessita de monitorização com ECG dos nossos pacientes.

Já metoclopramida, além de não possuir essa desvantagem, apresenta o benefício de ser antiemético e auxiliar no manejo daqueles pacientes que se apresentam com queixa de náusea e vômito, sendo considerado, assim, medicamento de 1ª linha.

Terapia adjuvante

No intuito de prevenir a recidiva precoce após o uso da terapia padrão para abortar a crise, estudos têm mostrado que a dexametasona, na dose de 10-24mg IV, é eficaz nesse objetivo.

A dexametasona não possui qualquer efeito sobre a dor do paciente, contudo, reduz o risco de recorrência precoce. Deve ser administrada em dose única, pois o uso frequente aumenta o risco de toxicidade por glicocorticóides.

Um tratamento adjuvante, mas que ainda carece de estudos de maior evidência é o uso de lidocaína a 2% para bloqueio dos nervos occipitais maiores e menores.

Medicamento Classe Via de administração Dose

Dipirona Analgésico IV ou VO 500-2.000mg

Paracetamol Analgésico VO 500-750mg

Cetoprofeno AINE IV ou IM 100mg

Diclofenaco AINE IM 75mg

Cetorolaco AINE IVIM 30-60mg 30mg

Naproxeno AINE VO 500mg

Sumatriptano Triptanos Sublingua VO Spray nasal 6-12mg/ 50-200mg./10-20mg

Zolmitriptano Triptanos VO 2,5-5mg

Rizatriptano Triptanos VO 5-10mg

Naratriptano Triptanos VO 2,5-5mg

Dimenidrinato Antiemético VO 30mg

Agonista dopaminanérgico

Metoclopramida Antiemético VO, IV, IM 10mg