Elastografia por ondas de cisalhamento: entenda a técnica
Essa técnica depende de um transdutor especial, que produz uma onda de alta intensidade, que penetra o parênquima hepático, interagindo mecanicamente e gerando uma onda secundária perpendicular à onda original. Essa é a onda chamada de “onda de cisalhamento”.
A inferência acerca da rigidez hepática é feita a partir do cálculo da velocidade dessa onda. Quanto maior a velocidade da onda de cisalhamento mais agressiva é a rigidez hepática.
As recomendações para a realização do exame são:
Paciente em decúbito dorsal com o braço direito elevado;
Posição respiratória de repouso;
Lobo hepático direito;
ROI posicionada 1,5-2cm abaixo da cápsula hepática e de 4-4,5cm da pele;
Evitar vasos de grande calibre, ductos e massas;
Pulso ARFI perpendicular à cápsula hepática.
Ainda, o paciente deve fazer um jejum de pelo menos 4 horas e realizar o exame no período da manhã.
Interpretação da rigidez do parênquima hepático
Para a conclusão e interpretação do exame, devem ser feitas 10 medidas da velocidade da onda de cisalhamento (pSWE), realizando-se a mediana entre as 10 se for percebido que ela atende aos critérios de qualidade que precisam ser obedecidos.
Como comentamos, algumas recomendações devem ser seguidas. Pensando nisso, tenha atenção a possíveis armadilhas que podem alterar a sua interpretação, como:
Ausência de jejum;
Processo inflamatório agudo;
Aumento de transaminases > 5x o valor normal;
Congestão hepática;
Colestase;
Ingestão de álcool até 4 semanas.
Todos os pontos acima acabam interferindo os resultados do exame, sendo bem conversado com o paciente. A partir disso, o valor da mediana das 10 medições de velocidade (ShearWave) são aplicadas à tabela de Metavir, a fim de que possamos identificar o grau de fibrose.
As tabelas de Metavir não são universais, mas específicas para cada patologia e fabricante.
Elastografia por Ultrassom (USE) e Elastografia por Ressonância Magnética (MRE)
A elastografia por ultrassom (USE) é baseado na emissão de pulsos de ondas de pressão de baixa frequência em direção ao fígado. A rigidez do fígado está diretamente relacionada à velocidade com que essas ondas se deslocam.
Tecidos mais rígidos permitem que as ondas de pressão se propaguem mais rapidamente, enquanto tecidos mais macios permitem uma propagação mais lenta.
Uma observação importante de se fazer é que a ultrassonografia de modo B não é capaz de dar informação acerca da rigidez.
As áreas mais rígidas são representadas em cores mais quentes (por exemplo, vermelho e amarelo), enquanto as áreas mais macias são representadas em cores mais frias (por exemplo, azul e verde).
A partir disso, o mapa de cores e a velocidade das ondas são usados para avaliar a rigidez do fígado. Isso permite a classificação da fibrose hepática em diferentes estágios, como F0 (sem fibrose) a F4 (cirrose avançada), de acordo com escalas de rigidez específicas.
Elastografia bidimensional por onda de cisalhamento
Na imagem abaixo, vemos uma elastografia bidimensional por onda de cisalhamento (técnica principal) em paciente com parênquima hepático saudável (A) e paciente com cirrose hepática (B). A cor indica a rigidez do fígado: azul significa macio e vermelho significa duro.
Pode ser sorteada pelo menos uma caixa dentro da área avaliada; o valor da velocidade da onda de cisalhamento é mostrado no lado direito da imagem em m/s (parte superior) ou em kPa (parte inferior).
Elastografia por onda de cisalhamento bidimensional do fígado. Fonte: Curry et al., 2023.
Elastografia por ressonância magnética
Já a elastografia por ressonância magnética (MRE) se baseia na geração de ondas mecânicas de baixa frequência que são transmitidas para o fígado por meio de um transdutor.
A ressonância magnética é usada para rastrear a propagação dessas ondas no interior do fígado. A rigidez do fígado é medida com base na deformação das ondas. As imagens resultantes mostram a rigidez do fígado em diferentes regiões, permitindo uma avaliação detalhada.
Os médicos interpretam as imagens de MRE para avaliar a rigidez do fígado, seguindo escalas semelhantes de estadiamento da fibrose.
Vantagens e desvantagens da técnica por USG (USE) e RM (MRE)
Começando pela elastografia por USG, sabemos que a sua vantagem sob a RM é sua ampla disponibilidade e baixo custo diante da RM. Além disso, é um exame que pode ser realizado rapidamente e cujos resultados são quase instantâneos e com excelente resolução do parênquima hepático.
Por outro lado, USE pode ser menos eficaz em pacientes com obesidade grave ou ascite, devido à dificuldade em obter imagens de alta qualidade. Ainda, a qualidade das imagens de USE pode variar dependendo da habilidade do operador.
Pensando na MRE, é considerada mais precisa em comparação com a USE para avaliar a fibrose hepática, especialmente em pacientes obesos ou com ascite. A MRE pode fornecer imagens tridimensionais da rigidez hepática, permitindo uma avaliação mais detalhada e precisa.
Quanto as desvantagens da MRE, o seu custo é mais elevado. Por isso, nem todos os centros médicos possuem acesso ao exame. Considerando ainda o mecanismo diagnóstico da MRE, o tempo de acesso ao laudo costuma ser maior em comparação com a USE.
Ainda, a presença de implantes metálicos no corpo do paciente pode limitar a aplicação da MRE.