Drenagem de derrame pleural loculado

Considerações iniciais

A drenagem de derrame pleural loculado (coleções separadas por septos) é mais complexa que a do derrame livre e geralmente exige intervenção guiada por imagem para garantir a drenagem eficaz. O método preferencial envolve o uso de ultrassonografia (USG) ou tomografia computadorizada (TC) para localizar o ponto exato da loculação, seguido da inserção de um cateter, frequentemente associado ao uso de fibrinolíticos. 

Passo a passo do procedimento geral, focado na técnica percutânea:

1. Pré-procedimento

Identificação: Realizar USG de tórax para identificar a "bolsa" (loculação) de líquido, garantindo que o local de inserção esteja livre de pulmão ou órgãos adjacentes.

Posicionamento: Paciente em decúbito lateral ou semissentado, com o braço do lado afetado elevado atrás da cabeça.

Assepsia e Anestesia: Limpeza rigorosa da pele (antissepsia) e campos estéreis. Anestesia local com lidocaína na pele, subcutâneo e pleura parietal. 

2. Técnica de Drenagem (Cateter tipo Pigtail)

Devido às septações, drenos grossos (toracostomia tradicional) podem não drenar todas as cavidades. Prefere-se a drenagem percutânea com cateter "pigtail" (tipo Seldinger). 

Punção: Introduzir agulha fina acoplada a seringa sob guia ultrassonográfico até aspirar líquido loculado.

Fio Guia: Introduzir um fio guia metálico através da agulha.

Dilatação: Remover a agulha e passar dilatadores pelo fio guia para alargar o trajeto.

Inserção do Dreno: Introduzir o cateter pigtail sobre o fio guia. O formato "pigtail" (rabo de porco) ajuda a manter o dreno dentro da loculação e reduz o trauma interno.

Confirmação e Fixação: Retirar o fio guia, conferir a saída de líquido, fixar o dreno com pontos na pele e conectar ao sistema de drenagem fechado. 

3. Manejo de Derrames Loculados/Complicados

Fibrinolíticos: Em casos de empiema ou derrame parapneumônico complicado com septos, pode ser necessária a injeção intrapleural de fibrinolíticos (como uroquinase ou estreptoquinase) através do dreno para romper as septações e liberar o líquido.

Videotoracoscopia (VATS): Se a drenagem guiada por imagem e fibrinolíticos falhar, a VATS é o tratamento preferencial para desbridar os septos e liberar o pulmão. 

4. Pós-procedimento

Radiografia de Tórax: Obrigatória para verificar o posicionamento do dreno e a expansão pulmonar.

Cuidados: Manter o sistema em selo d'água. Monitorar volume e aspecto do líquido.

Contraindicações e Riscos: 

Coagulopatias não corrigidas e derrames muito pequenos sem visualização clara ao USG aumentam o risco. Complicações incluem dor, sangramento (hemotórax), infecção e pneumotórax

Fontes

https://csds.qld.edu.au/sdc/Provectus/Chest_Drain/Summary%20sheets%20for%20chest%20tube%20insertion%20and%20chest%20drain%20management/unit-11042012094807440643/files/Insert_small_bore_catheter_using_Seldinger_technique.pdf

https://www.researchgate.net/figure/Figura-2-A-Derrame-pleural-anecoico-B-Derrame-pleural-con-multiples-septos-y_fig1_274097064