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Beta-bloqueadores na Hipertensão Portal e DPOC concomitante

Considerações iniciais

Essa é uma situação clínica delicada porque há um conflito terapêutico, a Hipertensão portal com varizes esofágicas tem benefício com uso de  beta-bloqueador não seletivo (BBNS) para reduzir risco de sangramento, porém a DPOC grave existe um risco maior de broncoespasmo com beta-bloqueio. A escolha depende da gravidade do DPOC e da necessidade de profilaxia das varizes.

1) Beta-bloqueadores usados para varizes esofágicas

Os preferidos são os não seletivos:

  • Propranolol
  • Nadolol
  • Carvedilol

Eles bloqueiam:

β1 → reduz débito cardíaco

β2 → reduz vasodilatação esplâncnica → diminui fluxo portal

2) No DPOC grave, o problema é o β2

Os BBNS podem piorar VEF1, aumentar broncoespasmo e piorar dispneia, principalmente em DPOC grave que tenham componente asmático e exacerbações frequentes.

3) Se realmente precisa de beta-bloqueador: qual escolher?

Entre os BBNS, muitos especialistas preferem:

Carvedilol

Vantagens:

  • maior redução da pressão portal
  • menor dose necessária

⚠️ Porém também bloqueia β2 e pode causar hipotensão.  Por isso, na DPOC grave, deve ser usado com muita cautela.

4) E os beta-1 seletivos?

Exemplos:

Bisoprolol

Metoprolol

Eles têm menor efeito nos brônquios. Mas: não são bons para prevenção de sangramento de varizes, porque não reduzem adequadamente o fluxo portal esplâncnico. Ou seja, podem ser seguros para coração/pressão, mas não substituem BBNS para varizes.

5) Alternativa quando o DPOC é muito grave

Se há VEF1 muito reduzido, broncoespasmo severo e uso frequente de broncodilatador, com intolerância ao BBNS. A opção costuma ser: ➡️ ligadura elástica endoscópica das varizes (LEVE). É uma estratégia aceita para profilaxia de sangramento quando BBNS é contraindicado.

                                                      Resumo prático: DPOC com Hipertensão portal

  • DPOC leve/moderado:

→ considerar carvedilol/propranolol/nadolol com monitorização

  • DPOC grave com limitação importante:

→ evitar BBNS se risco respiratório alto

→ preferir ligadura endoscópica

  • Não trocar simplesmente por atenolol/bisoprolol esperando proteger varizes, pois o efeito portal é diferente.

Como classificar a gravidade do DPOC nesses casos

A gravidade do DPOC é definida principalmente pela espirometria (VEF1 pós-broncodilatador), mas hoje também se considera sintomas e risco de exacerbações.

1) Primeiro confirmar DPOC na espirometria

Critério diagnóstico:

VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70

Depois olha o VEF1 (% do previsto).

Classificação espirométrica (GOLD)

GOLD 1 — DPOC leve

VEF1 ≥ 80% do previsto

Exemplo:

VEF1 = 85%. Geralmente pouca limitação e pode ter poucos sintomas

GOLD 2 — DPOC moderado

VEF1 entre 50–79%

Exemplo:

VEF1 = 65% - É o grupo mais frequente.

GOLD 3 — DPOC grave

VEF1 entre 30–49%

Exemplo:

VEF1 = 40%

Mais provável: dispneia importante, limitação funcional e exacerbações

GOLD 4 — DPOC muito grave

VEF1 < 30%

ou às vezes: VEF1 <50% + insuficiência respiratória crônica

 

Observação : Mas o VEF1 sozinho não conta toda a história

Um paciente com: VEF1 55%, mas várias internações por exacerbação pode ser clinicamente mais grave que alguém com VEF1 40% estável. Por isso o GOLD atual usa também:

  • Sintomas
  • mMRC (dispneia)
  • CAT (questionário de impacto)
  • Exacerbações

 

Exemplo : Para a situação com varizes esofágicas + beta-bloqueador com  DPOC com:

VEF1 <50%, dispneia importante (mMRC ≥2-3), exacerbação recente e sibilância/broncoespasmo ativo, com necessidade frequente de broncodilatador ➡️ Nesses casos o risco de BBNS é maior.

Fontes

  • GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2024 Report. GOLD, 2024. Disponível em: https://goldcopd.org. 
  • SALPETER, S. R.; ORMISTON, T. M.; SALPETER, E. E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 1, 2005.
  • DE FRANCHIS, R. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, v. 76, n. 4, p. 959–974, 2022.
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  • BOSCH, J.; ABRALDES, J. G.; BERZIGOTTI, A.; GARCIA-PAGÁN, J. C. The clinical use of beta-blockers in cirrhosis. Gut, v. 62, n. 7, p. 1017–1025, 2013.
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