Queen Med - Doença hepática gordutosa diagnosrtico

Doença hepática esteatótica metabólica - manejo diagnóstico

Conceitos iniciais

A doença hepática esteatótica metabólica (DHEM) é a doença mais comum do fígado, afetando 30% da população mundial. Compreende um espectro de manifestações hepáticas associadas a distúrbios metabólicos e cardiovasculares, como obesidade e/ou distribuição desfavorável de gordura, resistência à insulina, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes tipo 2 (DM2). A DHEM é reconhecida como a manifestação hepática da síndrome metabólica e a sua fisiopatologia atual está representadaA DHEM é caracterizada pelo aumento do conteúdo de gordura no fígado (ultrapassando 5% do parênquima hepático) e pode ser classificada como esteatose (quando há apenas excesso de gordura no fígado, com mínima inflamação) ou esteato-hepatite (quando há inflamação lobular e balonização de hepatócitos, com ou sem fibrose).

Pessoas com esteato-hepatite podem evoluir com diferentes graus de fibrose, progredir para cirrose (5%) e apresentar complicações como hipertensão portal ou carcinoma hepatocelular. Entre os que desenvolvem cirrose, o risco de hepatocarcinoma é estimado entre 5% e 30%, a depender de fatores demográficos e clínicos, como etiologia e estágio da doença hepática.

A associação entre DHEM e doença cardiovascular está bem estabelecida, constituindo a principal causa de morbimortalidade na população com DHEM. Considerando a fisiopatologia comum, os potenciais fatores etiológicos e alta taxa de eventos cardiovasculares nas pessoas com DHEM, um manejo abrangente do risco cardiometabólico se faz necessário nessa população, preferencialmente sob uma abordagem multidisciplinar.

Figura 1. Figura ilustrativa dos graus de lesão hepática - desde o nível saudável até o cãncer hepatocelular

Nova nomenclatura e classificação

Os termos “doença gordurosa não alcoólica do fígado” (non-alcoholic fatty liver disease [NAFLD]) e “esteato-hepatite não alcoólica” (non-alcoholic steatohepatitis [NASH]) surgiram na década de 80, com a finalidade de descrever a histologia hepática de uma série de pacientes com esteato-hepatite avançada não associada ao consumo de álcool. A partir de então, esses acrônimos foram extrapolados para descrever o espectro da própria doença, o que acabou despertando algumas críticas. Primeiro, porque informavam mais sobre o que essa condição clínica não era (alcoólica) do que sobre a sua verdadeira natureza (metabólica). Segundo, porque muitos pacientes com esteatose predominantemente metabólica também ingeriam álcool, muitas vezes de forma errática.

Em um avanço no sentido de reconhecer a verdadeira etiopatogenia da esteatose hepática, um consenso internacional de experts propôs um novo sistema de classificação para essa doença. Além disso, o consenso sugeriu que o termo NAFLD fosse substituído por “doença gordurosa do fígado associada à disfunção metabólica” (metabolic [dysfunction]-associated fatty liver disease [MAFLD]).

Seguindo esta linha, em 2021, a Sociedade Brasileira de Diabetes pioneiramente utilizou o termo “doença hepática gordurosa metabólica” (DHGM) para descrever essa entidade em sua diretriz reconhecendo que, mais do que “associada a disfunções metabólicas”, a doença esteatótica do fígado é per se metabólica. Para isso, adotou os mesmos critérios previamente definidos para a MAFLD.

Assim, em 2023, um novo consenso proposto por diversas sociedades internacionais foi publicado, estabelecendo uma nova classificação e nomenclatura para a doença hepática esteatótica

Figura 2. Subclassificação da doença hepática esteatótica (DHE).

Em resumo, o termo “doença hepática esteatótica” (DHE) passou a caracterizar as mais variadas etiologias da gordura no fígado, e o termo “esteato-hepatite” foi mantido. A presença da DHE associada a pelo menos um de cinco fatores de risco cardiometabólicos passou a ser denominada “doença hepática esteatótica metabólica” (DHEM, uma versão simplificada em português para “metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease” [MASLD]), e o subgrupo desses pacientes que consomem quantidades significativas de álcool foi denominado “DHEM-DHA”. Essa subcategoria permite estabelecer uma distinção entre os indivíduos com a DHEM pura e a “DHA” (doença hepática alcoólica) pura. O acrônimo “EHM” caracteriza a DHEM acompanhada de esteato-hepatite, e a “DHE criptogênica” define a DHE em pessoas sem fatores de risco cardiometabólicos e sem uma etiologia conhecida para a doença hepática.

Rastreio e manejo

Há ampla heterogeneidade nos desfechos hepáticos e em suas formas de aferição entre os estudos que avaliam intervenções para melhorar a DHEM, incluindo parâmetros histológicos (esteatose, esteato-hepatite e fibrose), exames de imagem/não invasivos, testes bioquímicos e variáveis clínicas.

Figura 3. Rastreio e manejo da DHEM em pessoas com pré-diabetes ou diabetes tipo 2.

Escores clinico-laboratoriais

Escores clínico-laboratoriais, que incluem o FIB-4, o escore body mass index, aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase ratio, diabetes (BARD), o aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index (APRI) e o NAFLD fibrosis score (NFS) são úteis para a estratificação de risco de fibrose avançada (F3/F4).

FIB-4

O rastreio para avaliação do risco de fibrose avançada associada à DHEM, inicialmente com escores laboratoriais clínicos como o Fibrosis-4 (FIB-4), É RECOMENDADO em todos os adultos com pré-diabetes ou diabetes tipo 2.

Em pessoas com pré-diabetes ou diabetes tipo 2 e FIB-4 ≥ 1,3 (sugerindo risco indeterminado ou alto de fibrose avançada), É RECOMENDADO a investigação adicional com elastografia transitória.

Dentre esses, o escore FIB-4 apresenta a melhor acurácia. Ele encontra-se disponível através do link: <https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4>.

O FIB-4 é calculado a partir de dados clínicos e laboratoriais, que incluem idade, níveis de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotrasferase (AST) e contagem de plaquetas. Com o ponto de corte de 1,3, o escore FIB-4 apresentou sensibilidade de 84,4% e especificidade de 68,5% para detecção de fibrose avançada. Porém, se o FIB-4 for < 1,3, descarta-se o risco de fibrose avançada, com um valor preditivo negativo (a probabilidade de que uma pessoa com um resultado de teste negativo esteja realmente livre de doença) de aproximadamente 91%. Pacientes classificados como de risco indeterminado ou alto de fibrose avançada devem ser acompanhados com outros métodos.

Elastografia hepática

A quantificação de fibrose e de esteatose pode ser realizada por elastografia hepática. A elastografia pode discriminar os seguintes estágios de fibrose: ausente ou leve (F0/F1), moderada (F2), avançada (F3) e cirrose (F4). Dentre as elastografias ultrassônicas, a elastografia hepática transitória (FibroScan®) constitui a tecnologia não invasiva mais validada atualmente. Porém, a elastoressonância magnética ou elastografia por ressonância apresenta boa acurácia para quantificar gordura hepática e avaliar fibrose. No entanto, o alto custo e a baixa disponibilidade são limitações deste método.

Elastografia por FibroScan (Elastografia Transitória)

O FibroScan é uma técnica de elastografia que utiliza ondas ultrassonográficas de baixa frequência para medir a rigidez do fígado. Embora seja mais conhecida pela sua capacidade de avaliar a fibrose (cicatriz) hepática, as versões mais recentes dos aparelhos FibroScan também possuem a função CAP (Controlled Attenuation Parameter), que mede a quantidade de gordura no fígado.

Vantagens:

Não invasivo e indolor: É um exame rápido, semelhante a um ultrassom, que não exige cortes, agulhas ou anestesia.

Rápido: O procedimento leva poucos minutos.

Boa acurácia para esteatose e fibrose: O CAP é eficaz na quantificação da esteatose, e o FibroScan é muito bom para detectar fibrose avançada e cirrose.

Custo-benefício: Geralmente mais acessível financeiramente do que a RM.

Disponibilidade crescente: Está se tornando mais comum em clínicas e hospitais.

Monitoramento: Permite o acompanhamento da progressão da doença ou da resposta ao tratamento.

Desvantagens:

Limitações em obesos e pacientes com ascite: Pode haver dificuldade em obter medições precisas em pessoas com obesidade mórbida ou ascite (acúmulo de líquido no abdome).

Dependência do operador: Embora seja um método relativamente padronizado, a qualidade do exame pode ser influenciada pela experiência do profissional.

Avaliação segmentar: O FibroScan avalia uma área limitada do fígado, o que pode não representar a totalidade do órgão se a gordura não for distribuída uniformemente.

Não fornece imagens detalhadas: Diferente da RM, não gera imagens anatômicas detalhadas do fígado ou de outras estruturas.

Ressonância Magnética (RM) com Quantificação de Gordura (Dixon ou Espectroscopia)

A Ressonância Magnética é considerada o método mais preciso e completo para quantificar a gordura hepática, especialmente quando utiliza sequências específicas como a técnica Dixon ou a espectroscopia de prótons por ressonância magnética (MRS).

Vantagens:

Altíssima precisão e acurácia: É o padrão ouro não invasivo para quantificar a porcentagem de gordura no fígado, superando o ultrassom e a tomografia.

Avaliação global do fígado: Permite avaliar todo o órgão, mesmo em casos de distribuição heterogênea da gordura.

Não invasivo: Não utiliza radiação ionizante.

Identificação de outras condições: Além da esteatose, a RM pode identificar outras patologias hepáticas (como tumores, cistos, hemocromatose) e anomalias em órgãos vizinhos.

Desvantagens:

Custo elevado: Geralmente é o exame mais caro entre as opções.

Disponibilidade: Pode ser menos acessível em algumas regiões.

Tempo de exame: É mais demorado que o FibroScan.

Contraindicações: Pacientes com implantes metálicos (marca-passo, certos tipos de próteses, clipes cirúrgicos) ou claustrofobia podem não ser aptos a realizar o exame.

Preparação: Pode exigir jejum e, em alguns casos, uso de contraste.

Qual o "melhor" para esteatose hepática?

Para a quantificação precisa da gordura hepática (esteatose), a Ressonância Magnética (RM) com quantificação de gordura (Dixon ou MRS) é considerada superior e o padrão ouro não invasivo. Ela oferece a maior acurácia na determinação do percentual de gordura. No entanto, o FibroScan com CAP é uma excelente alternativa, especialmente para rastreamento, monitoramento e em casos em que a RM é muito cara ou indisponível. Ele é muito prático, rápido e tem uma boa sensibilidade para detectar e quantificar a esteatose, além de ser fundamental para a avaliação da fibrose associada.

A escolha ideal depende da situação clínica: Se o objetivo é quantificar com a maior precisão possível a porcentagem de gordura no fígado, especialmente em estudos de pesquisa ou para uma avaliação mais detalhada, a Ressonância Magnética é a melhor opção. Se o objetivo é um rastreamento inicial, monitoramento regular da esteatose e fibrose, ou em situações onde a RM é inviável, o FibroScan com CAP é uma ferramenta diagnóstica muito eficaz e prática.