Diagnóstico de Sífilis

Considerações iniciais

Para diagnóstico de sífilis, o mais importante é entender que um único exame sorológico não é suficiente em todas as situações. Na prática, o diagnóstico é feito combinando um teste treponêmico + um teste não treponêmico, além do quadro clínico e história epidemiológica. O CDC reforça que os dois tipos de testes têm funções diferentes e devem ser interpretados em conjunto. 

 

Quais exames pedir?

VDRL

Anticorpos não treponêmicos

Diagnóstico + título para acompanhamento

RPR

Anticorpos não treponêmicos

Equivalente prático ao VDRL; diagnóstico + acompanhamento

Teste treponêmico (teste rápido, FTA-ABS, TPHA/TPPA, EIA/CIA)

Anticorpos contra T. pallidum

Confirmar exposição/infecção

PCR para T. pallidum

DNA do agente

Útil sobretudo em lesões, quando disponível

Microscopia de campo escuro

Visualização direta do T. pallidum

Lesão ativa, principalmente sífilis primária

 

Na prática, eu pediria:

VDRL quantitativo + teste treponêmico

Por exemplo:

VDRL quantitativo + teste rápido treponêmico

ou

VDRL quantitativo + TPPA/TPHA

ou

VDRL quantitativo + EIA/CIA treponêmico

Essa combinação é muito mais informativa que solicitar somente VDRL ou somente teste rápido. 

 

Como interpretar

a) VDRL positivo + teste treponêmico positivo

→ fortemente compatível com sífilis atual ou previamente tratada. É necessário verificar história de tratamento e estágio clínico.

b) VDRL positivo + treponêmico negativo

→ pensar em falso-positivo do VDRL, embora o contexto clínico possa exigir repetição/investigação.

c) VDRL negativo + treponêmico positivo

→ pode representar:

• sífilis muito precoce;
• sífilis antiga;
• sífilis previamente tratada;
• sífilis latente.

Portanto, não significa automaticamente "sífilis ativa".

d) VDRL negativo + treponêmico negativo

→ geralmente afasta sífilis, mas pode haver falso-negativo em infecção muito precoce ou, mais raramente, fenômeno de prozona. 

Qual é melhor para acompanhamento?

VDRL ou RPR quantitativo.

O resultado deve vir com título, por exemplo: VDRL 1:32 → 1:8

Uma queda de 4 vezes no título (por exemplo, 1:32 → 1:8) é considerada uma mudança clinicamente significativa e é utilizada para avaliar resposta ao tratamento. Os testes treponêmicos, em contraste, frequentemente permanecem positivos por muitos anos ou por toda a vida e não são adequados para monitorar resposta ao tratamento. 

 

E se houver uma lesão suspeita?

Se houver cancro, lesão ulcerada ou lesão mucocutânea, além da sorologia, pode-se tentar detecção direta de Treponema pallidum por métodos moleculares (PCR/NAAT), quando disponível. O CDC reconhece a detecção direta por PCR e métodos equivalentes como evidência laboratorial confirmatória. 

 

E se houver suspeita de neurossífilis?

A investigação muda: é necessário avaliar indicação de punção lombar, com análise do líquor incluindo VDRL do LCR, além de celularidade e proteína. Um VDRL sérico não diagnostica neurossífilis.

 

Resumo prático: para uma pessoa com suspeita de sífilis, eu começaria por VDRL quantitativo + teste treponêmico. Se você me disser o resultado que apareceu (por exemplo, "VDRL 1:8, teste rápido positivo"), posso interpretar exatamente se é provável sífilis ativa, antiga/tratada, janela imunológica ou falso-positivo, e dizer quais exames adicionais seriam necessários.

Fontes

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Manual técnico para o diagnóstico da sífilis. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2015/sifilis/manual_tecnico_sifilis_2021_web.pdf/view.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (PCDT-IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/pcdt-ist-2022.pdf/view. 

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021: Syphilis. MMWR. Recommendations and Reports, Atlanta, v. 70, n. 4, p. 38–54, 2021. Disponível em: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis.htm. 

PAPP, John R. et al. CDC laboratory recommendations for syphilis testing, 2024. MMWR. Recommendations and Reports, Atlanta, v. 73, n. 1, p. 1–32, 2024. Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/rr/rr7301a1.htm.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). Geneva: World Health Organization, 2016. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549806.