Queen Med - Derrame pleural causas

Derrame pleural - investigação das causas

Considerações iniciais

Em condições normais, 10 a 20 mL de líquido pleural, com composição semelhante ao plasma, mas com conteúdo mais baixo de proteína (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), espalham-se finamente pelas pleuras viscerais e parietais, facilitando o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura parietal entra na cavidade pleural e sai pelos estomas e linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo drenado para o átrio direito, portanto a depuração dependente das pressões capilares e, em parte, do lado direito. O líquido pleural acumula-se quando entra muito ou sai pouco líquido da cavidade pleural.

Classificacao de derrame pleural

Os derrames pleurais costumam ser classificados como

Transudatos

Exsudatos

A classificação dos derrames se baseia nas características laboratoriais do líquido. Independentemente de ser unilateral ou bilateral, o transudato pode ser tratado sem avaliação extensiva, ao passo que a causa do exsudato necessita de investigação. Existem inúmeras (> 50) causas.

Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. A insuficiência cardíaca é a causa mais comum, seguida pela cirrose com ascite por hipoalbuminemia, geralmente em decorrência da síndrome nefrótica.

Os derrames exsudativos são provocados por processos locais, causando aumento da permeabilidade capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros constituintes séricos. As causas são diversas, mas as mais comuns são pneumonia, doença maligna, embolia pulmonar, infecções virais e tuberculose.

Tipos de derrames pleurais exsudativos

- O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também ocorre na síndrome da veia cava superior.

- Os derrames quiliformes (colesterol ou pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos, mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de colesterol. Admite-se que os derrames quiliformes decorram da lise de eritrócitos e neutrófilos em derrames de longa evolução, quando a absorção é bloqueada pela pleura espessada. As causas mais comuns são pleurite reumatoide e TB crônica.

- O hemotórax é o líquido sanguinolento (hematócrito do líquido pleural > 50% do hematócrito periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de coagulopatia, ou após ruptura de grande vaso sanguíneo, como aorta ou artéria pulmonar.

- O empiema é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária. O empiema necessitatis é a extensão do empiema aos tecidos moles, causando infecção da parede torácica e drenagem externa.

- O encarceramento pulmonar é o encarceramento do pulmão por tecido fibroso desencadeado por empiema ou tumor. Como o pulmão não pode se expandir, a pressão pleural torna-se mais negativa que o normal, aumentando a transudação de líquido dos capilares pleurais parietais. O líquido é caracteristicamente limítrofe entre o transudato e o exsudato; isto é, os valores bioquímicos encontram-se nos 15% dos níveis limítrofes dos critérios de Light.

- Os derrames iatrogênicos podem ser provocados por migração ou deslocamento da sonda de alimentação para dentro da traqueia ou a perfuração da veia cava superior por um acesso venoso central, acarretando a infusão de alimentos ou de solução intravenosa para a cavidade pleural.

Como fazer a investigação das causas de derrame pleural

Deve-se realizar toracentese em quase todos os pacientes com líquido pleural e espessura ≥ 10 mm nas incidências laterais de ultrassonografia ou radiografia, que seja de desenvolvimento recente ou de etiologia incerta.

Em geral, os únicos pacientes que não necessitam de toracentese são aqueles que têm insuficiência cardíaca com derrame pleural simétrico e sem dor torácica ou febre; nesses pacientes, pode-se tentar a diurese e evitar a toracentese, a menos que o derrame persista por ≥ 3 dias.

Toracocentese e análise subsequente do líquido pleural muitas vezes também são desnecessários para os derrames pleurais que são crônicos, têm causa estabelecida e não desencadeiam sintomas.

A toracentese deve ser realizada utilizando-se orientação ultrassonográfica em todos os casos, pois aumenta a precisão do procedimento e previne complicações.

Efetua-se a análise do líquido pleural para diagnosticar a causa do derrame pleural. A análise inicia-se pela inspeção visual, que pode

Distinguir sanguinolento e quiloso (ou quiliforme) de outros derrames
Identificar derrames purulentos fortemente sugestivos de empiema
Identificar líquido viscoso, característico de alguns mesoteliomas

Os derrames sem causa óbvia decorrem com frequência de embolia pulmonar oculta, tuberculose ou doença maligna. A etiologia é desconhecida para alguns derrames, mesmo após estudo extenso (também conhecidos como pleurite inespecífica); acredita-se que muitos desses derrames sejam decorrentes de infecção viral.

Solicitar os exames específicos de estudo pleural

Deve-se sempre enviar o líquido para exame de glicose, proteína total, LDH, contagem celular e contagem diferencial, e coloração de Gram.

Outros testes como pH do líquido pleural, culturas bacterianas aeróbicas e anaeróbicas, citologia, marcadores de líquido de tuberculose [adenosina deaminase ou interferon-gama], amilase, colorações e culturas micobacterianas e fúngicas, triglicerídeos e colesterol são utilizados em contextos clínicos apropriados.

Quando há suspeita de pleurite tuberculosa, mede-se o nível de adenosina desaminase no líquido pleural. Um nível acima de 40 U/L (667 nkat/L) tem sensibilidade e especificidade de 95% para o diagnóstico de pleurite tuberculosa; no entanto, o nível de adenosina deaminase também pode ser positivo em pacientes com câncer.

Critérios de Light

A análise de líquidos ajuda a distinguir transudatos de exsudatos; existem múltiplos critérios, mas nenhum é capaz de discriminar entre os 2 tipos. Ao utilizar os critérios de Light, dosar a lactato desidrogenase sérica e os níveis de proteína total o mais perto possível do momento da toracentese para comparação com os níveis no líquido pleural. Os critérios de Light identificam corretamente quase todos os exsudatos, mas identificam erroneamente cerca de 20% de transudatos como exsudatos.

Se houver presunção de derrame pseudoexsudativo (p. ex., decorrente de insuficiência cardíaca ou cirrose) e nenhuma das avaliações bioquímicas for < 15% dos valores limítrofes dos critérios de Light, mede-se, assim, a diferença entre a proteína no líquido pleural e no soro. Se a diferença for > 3,1 g/dL (> 31 g/L), é provável que o paciente tenha derrame transudativo.

Diagnósticos por imagem

Radiografia de tórax

Os derrames pleurais livres seguem o efeito da gravidade e a pressão pleural menos negativa no ápice, de modo que se acumulam nas porções pendentes do espaço pleural. Na maioria dos casos, o aumento do volume do líquido pleural escorre para os seios costofrênicos e assume características típicas na radiografia de tórax. Com isso, ocorre opacificação do limite superior dos seios costofrênicos, o que é chamado de Sinal do menisco ou Parábola de Damoiseau. Em geral, a radiografia na incidência posteroanterior é capaz de detectar derrames pleurais a partir de 200mL, enquanto a incidência em perfil é mais sensível e detecta derrames a partir de 50mL.

Em derrames moderados, pode haver dúvidas entre a presença de um derrame pleural e um processo de consolidação. Essa diferenciação pode ser feita através de uma radiografia de perfil, radiografia em decúbito lateral ou ultrassom pulmonar.

Em derrames extensos, em que a radiografia apresenta velamento de todo um hemitórax, as estruturas mediastinais e a traqueia podem ser empurradas para o lado contralateral ao lado do derrame. Quando isso ocorre, o derrame pleural é caracterizado como hipertensivo e configura uma emergência médica. Devemos lembrar que grandes atelectasias também podem cursar com velamento de todo um hemitórax, porém esses casos levam a um desvio do mediastino e traqueia para o mesmo lado da atelectasia, diferentemente do derrame pleural.

A radiografia em decúbito lateral (incidência de Hjelm-Laurell) é útil principalmente para determinar o tamanho do derrame e em determinar se o derrame é livre ou loculado. Essa incidência é a forma mais sensível de radiografia para o diagnóstico de derrame pleural, sendo capaz de detectar até volumes pequenos (5mL).

Coloca-se o paciente em decúbito lateral sobre o lado acometido. Em função do efeito da gravidade, o líquido forma uma linha reta na radiografia em decúbito lateral. De modo geral, quando o nível líquido for maior que 10mm, podemos estimar a presença de 150 a 300mL de líquido, garantindo uma margem de segurança para a toracocentese.

Devemos ter muita atenção nas radiografias feitas em decúbito dorsal, muito frequente em pacientes graves ou impossibilitados de realizar o exame em ortostase. Nesses casos, o derrame pleural livre escorre para a região posterior do hemitórax, formando uma camada líquida posterior ao parênquima pulmonar, que é vista como um aumento da opacidade do hemitórax que não oblitera os vasos, podendo ser confundida com consolidações ou atelectasias. Além desse achado, pode haver perda da definição da cúpula diafragmática ipsilateral ao derrame.

Os derrames pleurais podem se acumular nos espaços entre as fissuras pulmonares. Alguns derrames intercisurais podem parecer uma massa pulmonar, de modo que são chamados de pseudotumor. Caracteristicamente, podem ser diferenciados de massas pulmonares pela forma elíptica de extremidade afilada e sua localização típica, sendo mais frequentes em pacientes com insuficiência cardíaca. Por desaparecerem após o tratamento do derrame pleural, alguns autores chamam os derrames intercisurais de tumores fantasmas.

Se o diagnóstico permanecer incerto após a análise do líquido pleural, indica-se TC com realce pelo contraste venoso para avaliar realce pleural, nodularidade pleural, infiltrados pulmonares ou lesões mediastinais.

Indica-se angiografia pulmonar por TC para excluir suspeita de embolia pulmonar. Achados de embolia pulmonar indicam a necessidade de anticoagulação a longo prazo. Nódulo pleural e espessamento indicam a necessidade de biópsia pleural (guiada por imagem ou toracoscópica). A presença de infiltrados ou lesões pulmonares, dependendo das causas suspeitas, pode indicar a necessidade de broncoscopia ou biópsia pulmonar guiada por imagem.

Tomografia computadorizada de tórax

Além de também permitir a diferenciação entre derrames livres ou loculados, a tomografia computadorizada também nos permite fazer o diagnóstico diferencial com estruturas sólidas, pela pesquisa de neoplasias por exemplo. Esse método é bastante sensível e permite detectar derrames muito pequenos, com menos de 10mL.

Na tomografia, o derrame pleural livre aparece como uma opacidade côncava na região pendente do tórax, enquanto derrames loculados costumam aparecer como opacidades ovaladas de margens bem definidas e atenuação homogênea.

Apesar de a diferenciação do derrame pleural entre transudato e exsudato depender dos Critérios de Light, a tomografia de tórax pode ajudar a direcionar o raciocínio. A observação de espessamento da pleura visceral e parietal sugere a presença de inflamação, característica do derrame exsudativo. Além disso, na presença de processo inflamatório, pode haver reforço das serosas após a injeção do contraste intravenoso, levando ao “sinal da pleura dividida” (ou split pleural sign), que também sugere exsudato. Outros achados que sugerem um processo exsudativo são a presença de loculações, nódulos pleurais e espessamento da gordura extrapleural. No entanto, esta distinção é muito difícil na prática.

Os derrames pleurais são chamados de septados ou loculados quando o líquido não é livre e é separado por septações e debris. Os derrames pleurais podem ser septados quando o líquido pleural se torna muito espesso com fibrina, como ocorre em derrames parapneumônicos ou empiematosos, ou em pacientes submetidos a múltiplas toracocenteses. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo, a necessidade de várias punções do líquido pleural leva a uma agressão contínua da pleura, de modo que a irritação pleural resulta na formação de loculações.

Ultrassom de tórax

No ultrassom, os derrames pleurais são anecogênicos ou hipoecogênicos, delimitados por uma linha hiperecogênica nítida que representa a pleura visceral. A ultrassonografia “point of care” tem sido cada vez mais usada nos departamentos de emergência, principalmente pela sua utilidade na obtenção de imagens em tempo real e de avaliações dinâmicas, além de auxiliar em procedimentos invasivos. No caso do derrame pleural, todas essas vantagens se aplicam. O ultrassom pulmonar é muito útil na localização precisa dos derrames, sendo fundamental para guiar a toracocentese, reduzindo a incidência de iatrogenias, sobretudo pneumotórax.

O ultrassom também permite estimar o volume aproximado do derrame, além de também permitir localizar derrames loculados, visto que ajuda a identificar a presença de fibrina ou debris. Além disso, o aparelho de ultrassom nos ajuda a diferenciar o conteúdo sólido do líquido facilmente, e a demonstrar a existência de consolidação pulmonar, massas ou abscessos, diferenciando esses processos patológicos.

Principais causas de derrame pleutal por transudato

- Insuficiência cardíaca congestiva

A insuficiência cardíaca congestiva é a mais comum etiologia de transudato. A história clínica deve investigar dispnéia de esforço, dispnéia paroxística noturna ou ortopnéia, edema de membros inferiores e noctúria. O exame físico pode evidenciar estase jugular, ritmo de galope com presença de terceira bulha e ainda estertores basais à ausculta pulmonar.

Nos transudatos sem evidências clínicas de insuficiência cardíaca, deve-se prosseguir a investigação com exames subsidiários específicos, com destaque para o ecocardiograma com doppler.

Observação importante - descartar Falso exsudato - Por outro lado, em pacientes portadores de insuficiência cardíaca que utilizam cronicamente diuréticos, o derrame pleural pode apresentar-se como um exsudato na análise pelos critérios de Light. Nesta situação, recomenda-se medir o gradiente sérico-pleural de albumina como parâmetro mais fidedigno (transudato: gradiente > 1,2).

- Hidrotórax hepático

A presença de derrame pleural na vigência de cirrose hepática e ascite documentadas facilitam o diagnóstico de hidrotórax hepático. Entretanto, alguns casos cursam com ausência de ascite, dificultando a elucidação diagnóstica.

A maioria dos pacientes com hidrotórax hepático apresenta derrame pleural à direita, em conseqüência de alterações anatômicas na superfície diafragmática que permitem a passagem de líquido do compartimento de maior pressão (peritônio) para o de menor pressão (cavidade pleural).

O diagnóstico pode ser sugerido pela semelhança dos valores laboratoriais dos líquidos ascítico e pleural. Em casos mais selecionados, a presença de radioatividade no tórax após injeção intraperitoneal de tecnécio marcado (99mTc) pode ser utilizada para a confirmação diagnóstica.

- Síndrome nefrótica

Cerca de 20% dos pacientes portadores de síndrome nefrótica cursam com derrame pleural crônico, geralmente bilateral. No entanto, embora a causa mais comum do derrame seja a diminuição da função renal e suas conseqüências, deve também ser considerada a possível associação de embolia pulmonar, cuja incidência é elevada nestes pacientes.

- Urinotórax

O urinotórax ocorre quando há presença de urina no espaço pleural, facilmente identificada pelo aspecto e odor característico do líquido e confirmada pela dosagem de creatinina pleural acima da sérica, podendo também estar associada à redução dos valores no líquido pleural de pH e glicose.

O extravasamento de urina para o tórax ocorre, na maioria das vezes, por obstrução das vias urinárias em decorrência de lesões traumáticas.

- Outras causas

Além das causas anteriormente descritas, podemos citar como causa de transudatos a fístula liquórica, por derivação ventrículo-pleural, traumas penetrantes, fraturas ou pós-operatório de cirurgias da coluna torácica. Sua confirmação dá-se pela cisternografia radioisotópica.

Causas frequente de derrame pleural por exsudato

Em virtude da extensa lista de causas possíveis de exsudatos pleurais, uma das maneiras práticas de iniciarmos a abordagem desses derrames é através da identificação do perfil celular do líquido pleural.

Pacientes com exsudatos com predomínio de linfócitos polimorfonucleares compõem um grupo de maior facilidade quanto à determinação de sua etiologia. Incluem-se neste grupo os pacientes com derrame pleural parapneumônico e os com derrames secundários ao abscesso intra-abdominal, à exposição ao asbesto, à síndrome de Dressler, ao pulmão encarcerado, ou ainda outros derrames pleurais que complicaram por infecção secundária. ]

Alguma dificuldade pode se apresentar em pacientes com tuberculose pleural na fase inicial, quando também há predomínio de polimorfonucleares na citologia do líquido pleural.

O grupo dos pacientes com exsudato em que há predomínio linfomononuclear é o grupo com maior grau de complexidade diagnóstica. As causas mais freqüentes de exsudatos linfomononucleares são as neoplasias e a tuberculose. Entretanto, devem ser pesquisados os derrames pós-revascularização miocárdica, síndrome das unhas amarelas, e derrames causados por fungos e secundários à uremia.

A síndrome da unha amarela é um distúrbio raro que causa derrames pleurais exsudativos crônicos, linfedema e unhas amarelas distróficas—todas consideradas resultado de drenagem linfática prejudicada.

- Derrame parapneumônico e empiema

No empiema crônico neutrofílico de difícil resolução, devemos considerar a etiologia anaeróbica, sendo imperativo avaliar culturas anaeróbicas do líquido. É fato também que pacientes portadores de derrame pleural neutrofílico crônico podem ocasionalmente ser portadores de actinomicose ou nocardiose, sendo que culturas para estes agentes devem ser realizadas em casos suspeitos.

- Derrame pleural maligno

O tumor que mais frequentemente causa derrame pleural é o câncer de pulmão, seguido pelo câncer de mama. O intervalo entre o aparecimento do derrame e o diagnóstico inicial da doença varia de acordo com a etiologia da neoplasia. Nas neoplasias pulmonares, cerca de 15% dos pacientes podem já apresentar derrame pleural na fase inicial, enquanto que na neoplasia mamária este período é maior, chegando em média a dois anos. A terceira causa neoplásica de derrame pleural são os tumores hematológicos, como os linfomas e as leucemias, onde há comprometimento dos linfonodos torácicos em praticamente todos os pacientes. Nos pacientes portadores de síndrome de imunodeficiência adquirida o derrame pode estar relacionado ao sarcoma de Kaposi ou ao linfoma primário de cavidade. Nos casos de tumor primário da pleura (mesotelioma), deve-se realizar o levantamento de exposição ao asbesto. Como o diagnóstico diferencial de mesotelioma e adenocarcinoma pode ser difícil pela análise da biópsia pleural, na suspeita de derrame pleural em pacientes com história de exposição ao amianto pode ser necessária a realização de biópsia pleural por toracoscopia ou toracotomia.

- Derrame pleural por tuberculose

Todos os pacientes com derrame pleural crônico não diagnosticado devem ser avaliados para tuberculose, pois, embora o derrame possa desaparecer espontaneamente, há 50% de possibilidade do desenvolvimento de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar em cinco anos. O líquido pleural é normalmente um exsudato linfocítico, com valores de adenosina deaminase acima de 40 UI/l ou de interferon gama acima de 140 pg/ml. Entretanto, na infecção aguda por tuberculose o líquido pleural pode se apresentar com predomínio de polimorfonucleares e a dosagem destes marcadores pode não ser conclusiva. Neste sentido, devemos observar que valores abaixo de 5% de mesoteliócitos, associados à relação entre linfócitos e neutrófilos maior que 0,75 no líquido pleural, são fortemente sugestivos de tuberculose pleural.

O uso do teste tuberculínico em nosso meio tem pouco valor diagnóstico, fazendo com que o resultado negativo não afaste o diagnóstico de tuberculose. Entretanto, o seu resultado positivo, juntamente com os valores limítrofes de outras variáveis estudadas em associação com o quadro clínico, admite a possibilidade de utilização da prova terapêutica para tratamento da tuberculose.