Manejo da constipação induzida por opioides
Considerações iniciais
A constipação é um dos efeitos adversos mais comuns dos opioides e decorre principalmente da ativação dos receptores μ-opioides no trato gastrointestinal, levando à redução do peristaltismo, aumento da absorção de água e aumento do tônus do esfíncter anal.
Uma revisão sistemática da Cochrane concluiu que:
- a constipação ocorre com praticamente todos os opioides;
- não há evidências robustas de superioridade consistente de um opioide sobre outro quanto à redução desse efeito adverso;
- a maior parte das diferenças observadas é proveniente de estudos pequenos ou observacionais.
Já estudos comparando metadona e morfina em dor oncológica sugerem tendência a menor constipação com metadona, mas os resultados são heterogêneos.
De modo geral, todos os opioides podem causar constipação, mas existem diferenças na intensidade.
Qual costuma causar menos constipação?
Entre os opioides convencionais, os que tendem a apresentar menor incidência são:
- Fentanil (especialmente transdérmico)
- Buprenorfina
- Metadona
Já os mais associados à constipação incluem:
- Codeína
- Morfina
- Oxicodona (embora a combinação oxicodona/naloxona reduza esse efeito)
O que dizem as diretrizes?
A diretriz da American Gastroenterological Association e a diretriz da European Society for Medical Oncology não estabelecem um único laxativo como superior. Elas recomendam iniciar com:
- um laxativo estimulante (bisacodil ou sene), ou
- um laxativo osmótico (preferencialmente polietilenoglicol/macrogol),
- ou a combinação de ambos quando necessário.
Na prática, entretanto, muitos especialistas têm preferido o macrogol (PEG) como primeira escolha para uso contínuo.
Uma revisão sistemática da Cochrane concluiu que:
- não há evidência de alta qualidade mostrando superioridade clara do bisacodil sobre o PEG;
- o PEG apresenta melhor tolerabilidade gastrointestinal, principalmente pela menor incidência de cólicas;
- os laxativos estimulantes continuam sendo úteis, sobretudo quando a resposta ao PEG isolado é insuficiente.
Alternativas terapêuticas
✅ Bisacodil
O bisacodil é um laxativo estimulante. Ele:
- aumenta diretamente a motilidade do cólon;
- estimula o plexo mioentérico;
- promove contrações propulsivas mais intensas.
Essas contrações explicam as cólicas, principalmente:
- idosos;
- pacientes debilitados;
- pacientes oncológicos;
- pacientes em cuidados paliativos.
✅ Lactulose
Embora seja bastante utilizada, apresenta algumas limitações:
- fermentação pelas bactérias colônicas;
- produção de hidrogênio e metano;
- distensão abdominal;
- flatulência;
- desconforto.
Em idosos e pacientes hospitalizados, isso pode ser um problema importante.
✅ Polietilenoglicol (PEG/macrogol):
Primeira opção
O macrogol costuma ser melhor tolerado não estimula diretamente o intestino;
- apenas retém água no lúmen intestinal;
- produz fezes mais macias;
- praticamente não causa espasmos.
Por isso, muitos pacientes o toleram muito melhor.
Exemplo:
- PEG 17 g/dia
- ajustar conforme resposta.
É provavelmente o laxativo com melhor perfil de eficácia e tolerabilidade.
✅ Se ainda refratário
Se resposta insuficiente
1. Adicionar:
- bisacodil 5–10 mg à noite ou sene.
Essa combinação costuma ser mais eficaz do que aumentar muito a dose do bisacodil isoladamente.
2. Considerar um antagonista periférico dos receptores μ-opioides (PAMORA), como:
- naloxegol;
- metilnaltrexona;
- naldemedina,
quando disponíveis e indicados.
Fontes
- CROCKETT, S. D. et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation. Gastroenterology, Philadelphia, v. 156, n. 1, p. 218-226, 2019.
- CANDY, B. et al. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, 2015.
- NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN). Adult Cancer Pain. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Versão mais recente.
- CARACENI, A. et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guideline. Annals of Oncology, Oxford, v. 33, n. 12, p. 1219-1236, 2022.