Cervicotomia exploradora no trauma cervical
Considerações iniciais
Usada em casos de trauma penetrante ou contuso. No trauma penetrante, o que diferencia lesões superficiais de profunda é o músculo platisma, e as lesões mais comuns (em ordem) são as vasculares > neurológicas > aerodigestivas. No trauma contuso, as principais estruturas lesadas são laringe e coluna cervical.
É importante delinitar no trauma cervical, a anatomia local, pois do ponto de vista cirúrgico, o pescoço é divido em 3 zonas
Figura 1: Zonas Anatômicas do Pescoço. Fonte: ROON & CHRISTIANSEN,1979 – The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: June 1979 – p 391-397.
A zona 1 é a de maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico difícil que pode se dar por esternotomia ou toracotomia anterolateral.
Já a zona 2 é a mais comumente acometida e de menor letalidade, com acesso por meio de cervicotomia transversa exploradora ou cervicotomia paralela ao músculo esternocleidomastoideo se lesão vascular isolada. Por fim, a zona 3 é a de acesso mais complexo.
Tratamento do trauma cervical
Assim como todo trauma, o ABCDE é imperativo. A necessidade de estabelecer uma via aérea definitiva se dá na presença de:
- hematoma cervical em expansão;
- rouquidão;
- estridor;
- enfisema subcutâneo;
- hemoptise;
- sopro ou frêmito;
- dor para deglutição de saliva.
A tríade rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável deve nos alertar para trauma de laringe, e a via aérea definitiva de primeira escolha continua sendo intubação orotraqueal (IOT). A segunda escolha é a traqueostomia.
Trauma cervical penetrante
Para facilitar, vamos estabelecer algumas “regras do trauma cervical penetrante”.
- Paciente instável hemodinamicamente deve ser submetido à cervicotomia exploradora;
- Paciente estável hemodinamicamente, mas com lesão óbvia (hemorragia intensa, hematoma em expansão, obstrução de vias aéreas, enfisema subcutâneo progressivo, piora neurológica) deve ser submetido à cervicotomia exploradora;
- Paciente estável hemodinamicamente e sem lesão óbvia nos dá tempo para realização de exames complementares, sendo o principal a angiotomografia cervical.
Fluxograma do trauma cervical penetrante.
O paciente estável hemodinamicamente permite ser estudado com cautela. o exame inicial geralmente é um tomografia computadorizada com contraste venoso, mas existem exames mais direcionados:
- Investigação respiratória: laringoscopia e broncoscopia (lesões de traqueia);
- Investigação cardiovascular: arteriografia (padrão-ouro), angioTC e USG doppler;
- Investigação digestiva: endoscopia digestiva alta ou esofagograma para avaliar lesão esofágica.
Agora, nos pacientes em que temos indicação de abordagem cirúrgica, abordaremos de acordo com a estrutura lesada:
- Traqueia: desbridamento e sutura primária. Se perda de 3 ou mais aneis, faremos uma traqueostomia com reconstrução em um segundo momento;
- Esôfago: sutura primária se < 12 horas; se > 12 horas: exclusão esofágica com esofagostomia cervical e drenagem, além de gastrostomia para nutrição;
- Veia jugular interna: se unilateral, pode ser ligada sem repercussão clínica ao paciente; se bilateral: recomenda-se a rafia de pelo menos uma delas;
- Artéria carótida: sutura primária em pequenas lesões; se maior extensão pode ser necessário enxerto sintético ou veia autóloga (como a safena).
