Candidúria - manejo
Considerações iniciais
O manejo da candidúria (presença de Candida na urina) é um desafio clínico porque, na grande maioria das vezes, ela representa apenas colonização ou contaminação da amostra, e não uma infecção ativa que precise de antifúngicos. O uso indiscriminado de remédios aqui gera resistência medicamentosa desnecessária.
Quando suspeitar de infecção invasiva?
Maior preocupação se:
- febre persistente;
- imunossupressão;
- candidemia;
- obstrução urinária;
- massa fúngica (“fungus ball”).
Passo 1: Confirmar e Isolar Fatores de Confusão
Antes de prescrever qualquer antifúngico, a primeira conduta nunca é medicar, mas sim:
a Avaliar Sintomas: O paciente tem disúria, polaciúria, febre ou dor lombar?
b Checar a Coleta: Se a amostra foi de urocultura comum, o ideal é repetir com técnica asséptica estrita.
c Manejo do Cateter (Se houver sonda vesical de demora): Este é o ponto mais importante. A Candida adora formar biofilme no plástico da sonda. A conduta inicial é trocar ou retirar a sonda e colher uma nova urocultura através da nova sonda (ou micção espontânea se foi retirada). Em até 40% dos casos, a candidúria desaparece apenas com a troca do cateter.
Passo 2: Estratificação e Conduta (Quem tratar?)
1. Pacientes Assintomáticos (A imensa maioria)
Se o paciente não tem sintomas urinários, febre e não pertence a nenhum grupo de risco:
- Conduta: NÃO TRATAR.
- Apenas elimine os fatores predisponentes se possível (interromper antibióticos de amplo espectro se já puder, controlar rigorosamente o diabetes/glicemia e retirar sondas).
A presença de Candiduria nem sempre significa infecção verdadeira. Muitas vezes representa apenas:
- colonização,
- contaminação,
- ou uso de sonda vesical.
Por isso, o manejo depende principalmente de:
- sintomas,
- fatores de risco,
- gravidade,
- presença de procedimento urológico.
PASSO MAIS IMPORTANTE
Diferenciar:
Candidúria assintomática - Geralmente NÃO tratar
Cistite fúngica sintomática - Tratar
Pielonefrite fúngica - Tratar
Alto risco (neutropenia, urológico, RN) - Geralmente tratar
1. Candidúria ASSINTOMÁTICA
Na maioria dos casos:
→ NÃO tratar antifúngico. Especialmente em:
- idosos,
- diabéticos,
- pacientes sondados,
- internados.
Conduta principal
- trocar ou retirar sonda vesical;
- repetir urocultura se necessário;
- corrigir fatores predisponentes:
- antibióticos,
- hiperglicemia,
- obstrução urinária.
QUANDO tratar candidúria assintomática?
Indicações clássicas:
1. Neutropenia
2. Recém-nascido baixo peso
3. Procedimento urológico programado
(ex.: RTU, duplo J, manipulação urinária)
Porque há risco de candidemia.
2. CISTITE FÚNGICA SINTOMÁTICA
Sintomas:
- disúria,
- urgência,
- polaciúria,
- dor suprapúbica.
Tratamento preferido: Fluconazol
Dose habitual: 200 mg/dia VO por 14 dias.
Porque: atinge alta concentração urinária.
3. PIELONEFRITE FÚNGICA
Mais grave. Sintomas:
- febre,
- dor lombar,
- sepse,
- obstrução,
- fungus ball.
Manejo terapeutico
Por que o fluconazol é preferido?
O Fluconazole:
- é eliminado principalmente pelos rins;
- alcança altas concentrações na urina;
- funciona muito bem para Candida sensível no trato urinário.
- fluconazol 200–400 mg/dia;
- avaliar imagem:
- USG,
- TC;
- excluir obstrução;
- remover dispositivos urinários se possível.
Equinocandinas e outros azólicos
Os azólicos como Voriconazole e Posaconazole geralmente não são boas escolhas para candidúria, e as equinocandinas também costumam ser evitadas na candidúria isolada. O motivo principal é a baixa concentração urinária dessas drogas.Exemplo: micafungina, anidulafungina. Apesar de ótimas para candidemia → NÃO são boas para candidúria, porque atingem pouca concentração urinária.
1. Voriconazol
Problema:
O voriconazol sofre metabolização hepática importante, portanto, pouca droga ativa chega à urina.
Então pode funcionar em tecidos renais, mas não é bom para infecção localizada no lúmen urinário/cistite.
Em geral:
→ NÃO é recomendado para candidúria.
2. Posaconazol
Mesmo problema baixa excreção urinária; concentração urinária inadequada → Também não é boa escolha para candidúria.
MAS existe exceção importante: Infecção renal hematogênica
Se houver:
- candidemia,
- abscessos renais,
- pielonefrite hematogênica,
as equinocandinas podem funcionar porque: atingem bem o tecido renal, mesmo sem alta concentração urinária.
Espécies resistentes ao fluconazol - Problema das Espécies Não-Albicans (Candida glabrata e Candida krusei)
Candida glabrata
Pode responder mal. Opções:
- anfotericina B;
- flucitosina (menos disponível).
Candida krusei
→ resistente ao fluconazol.Se o resultado do laboratório voltar mostrando que o fungo é uma Candida glabrata ou Candida krusei, o tratamento com Fluconazol costuma falhar porque essas espécies possuem resistência intrínseca ou muito elevada aos azólicos.
Aqui há um grande problema terapêutico: as Equinocandinas (Micafungina, Anidulafungina, Caspofungina), que usamos para infecções sistêmicas, NÃO excretam bem na urina. Elas são péssimas para tratar candidúria.
Opções para Espécies Resistentes na Urina:
- Anfotericina B Desoxicolato (Convencional): Administrada por via intravenosa (0,3 a 0,6 mg/kg/dia) por 1 a 7 dias. Ela tem excelente excreção renal e limpa o trato urinário. Atenção: Anfotericina lipossomal penetra mal no parênquima urinário e na urina; tem que ser a convencional.
- Flucitosina: Excelente excreção urinária, mas é uma medicação raramente disponível no Brasil.
- Irigação Vesical com Anfotericina B: Em casos puramente de cistite (infecção baixa) por espécies resistentes onde o paciente tem contraindicação renal para Anfotericina IV, pode-se fazer lavagem local com sonda de 3 vias (Anfotericina B 50 mg/L em água destilada estéril por 5 dias). É desconfortável e tem alta taxa de recidiva, mas funciona localmente.
FONTES
PAPPAS, Peter G. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, [S. l.], v. 62, n. 4, p. e1-e50, feb. 2016.
FISHER, J. F. et al. Candida urinary tract infections: treatment. In: CORNELY, Oliver A. et al (org.). ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases. [S. l.]: ESCMID, 2012. (Suplemento de atualização mantido em vigência).
FISHER, John F.; KAUFMAN, Carol A. Candida Urinalysis: To Treat or Not to Treat. Current Fungal Infection Reports, [S. l.], v. 12, n. 4, p. 195-202, nov. 2018.
BORGES, João Silva et al. Micoses Oportunistas e Infecções do Trato Urinário por Fungos. In: TAVARES, Walter; MARINHO, Luiz Alberto (org.). Rotinas em Infectologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2021. cap. 45, p. 389-398.