Queen Med - Câncer de próstata

Manejo de câncer de próstata avançado

Considerações iniciais

Em um paciente com lesão prostática suspeita + PSA extremamente elevado + lesão osteoblástica na coluna, o raciocínio deve ser feito como forte suspeita de câncer de próstata metastático, mas é importante confirmar o diagnóstico e, principalmente, avaliar imediatamente se existe risco neurológico pela lesão vertebral.

A sequência prática pode ser organizada assim:

1. Primeiro: avaliar se há urgência

Antes mesmo de completar todo o estadiamento, procurar sinais de compressão medular/cauda equina:

dor vertebral intensa ou progressiva;
dor noturna;
fraqueza em membros inferiores;
alteração da marcha;
parestesias;
nível sensitivo;
retenção ou incontinência urinária;
alteração intestinal.

Se houver déficit neurológico ou suspeita de compressão medular → RM de coluna com urgência e avaliação neurocirúrgica/radioterápica. Uma metástase vertebral de câncer de próstata costuma ser osteoblástica, embora lesões mistas também possam ocorrer.

3. Avaliar a próstata por imagem

Se ainda não foi feita: RM multiparamétrica da próstata

Ela permite avaliar:

tamanho da lesão;
localização;
PI-RADS;
extensão extracapsular;
vesículas seminais;
invasão de estruturas adjacentes;
linfonodos suspeitos.

Entretanto, neste cenário, a RM da próstata não deve ser encarada isoladamente. O paciente precisa de estadiamento sistêmico.

4. Estadiar o corpo inteiro

Atualmente, quando disponível, o exame de maior rendimento é: PET/CT com PSMA

Ele pode demonstrar:

tumor prostático;
linfonodos;
metástases ósseas;
metástases viscerais;
extensão global da doença.

O PSMA-PET vem sendo cada vez mais incorporado ao estadiamento do câncer de próstata de alto risco.

Se PET-PSMA não estiver disponível, uma alternativa convencional é: TC de tórax/abdome/pelve + cintilografia óssea.

No caso de uma lesão vertebral específica, entretanto, a RM da coluna é muito mais importante para avaliar comprometimento epidural, canal vertebral e medula.

5. Precisa fazer biópsia da próstata?

Na maioria dos casos, sim. A confirmação histológica normalmente é feita por:

biópsia prostática → anatomopatológico + Gleason/ISUP.

Idealmente, quando há uma lesão identificada na RM: biópsia dirigida à lesão + biópsia sistemática.

O resultado fornecerá:

adenocarcinoma ou outro diagnóstico;
Gleason;
Grade Group/ISUP;
padrão predominante;
eventualmente características de maior agressividade.

Mas existe uma situação importante. Se o paciente apresenta:

PSA extremamente elevado + lesão prostática altamente suspeita + múltiplas metástases típicas de câncer de próstata a probabilidade clínica pode ser muito alta. Ainda assim, se for possível obter tecido com segurança, a confirmação histológica é geralmente desejável antes de estabelecer tratamento oncológico definitivo, especialmente porque existem diagnósticos diferenciais.

6. E se a lesão óssea for a única evidência de metástase?

Uma lesão osteoblástica na coluna é sugestiva, mas não significa automaticamente metástase de próstata.

Diferenciais incluem:

metástase de outros tumores;
doença de Paget;
hemangioma vertebral;
lesões ósseas benignas;
outras neoplasias.

Se a imagem for atípica ou houver dúvida, pode ser necessário:

RM → eventualmente biópsia da lesão óssea.

Se houver doença disseminada com várias lesões ósseas típicas + tumor prostático evidente + PSA muito elevado, geralmente a biópsia da coluna não é a primeira opção.

7. Determinar o estágio

Se houver metástase óssea:

M1b = metástase óssea

Por exemplo: Próstata → coluna vertebral→ já caracteriza doença metastática.

O raciocínio passa de: "câncer de próstata localizado?" para: "câncer de próstata metastático hormônio-sensível", caso o paciente ainda não tenha recebido tratamento hormonal.

8. Antes de iniciar tratamento, verificar testosterona

Isso é muito importante.

Se nunca recebeu terapia hormonal: testosterona estará geralmente em nível não castrado. Portanto, seria: câncer de próstata metastático hormônio-sensível (mHSPC).

Se já recebeu bloqueio hormonal e a doença está progredindo apesar de testosterona adequadamente suprimida: → pensar em câncer de próstata resistente à castração (mCRPC).

9. Tratamento sistêmico: não é simplesmente "dar bloqueio hormonal"

Se for confirmado câncer de próstata metastático hormônio-sensível, a base é:

Terapia de privação androgênica — ADT

Pode ser feita com:

agonista de GnRH/LHRH - leuprorrelina, gosserrelina, triptorrelina;
antagonista de GnRH - degarelix.

Mas atualmente, para muitos pacientes aptos, ADT isolada não é mais a estratégia sistêmica preferencial. A ESMO 2026 recomenda combinação de ADT com terapia adicional em doença metastática, incluindo inibidores da via do receptor androgênico ou docetaxel conforme características do paciente.

10. Escolher a intensificação

Dependendo de idade, performance status, comorbidades, volume de doença e preferência do paciente, podem ser utilizados:

ADT + abiraterona + prednisona ou

ADT + enzalutamida ou

ADT + apalutamida ou

ADT + darolutamida + docetaxel

ou outros esquemas baseados em características clínicas e disponibilidade.

A escolha não deve ser feita apenas olhando o PSA.

É necessário avaliar:

volume metastático;
doença de novo ou recorrente;
sintomas;
carga óssea;
metástases viscerais;
idade;
performance status;
comorbidades cardiovasculares;
diabetes;
risco de quedas/cognição;
função hepática;
função renal;
possibilidade de quimioterapia.

A literatura mais recente também mostra expansão das estratégias combinadas/triplas em pacientes selecionados.

A escolha entre ADT + abiraterona, enzalutamida, apalutamida ou docetaxel não deve ser feita apenas pelo PSA. Em 2026, o ponto central é caracterizar volume da doença, apresentação de novo vs. recorrência, estado clínico e comorbidades. As diretrizes atuais enfatizam tratamento combinado e individualizado para doença metastática hormônio-sensível.

Confirmar que estamos diante de mHSPC

Se o paciente tem: adenocarcinoma de próstata + metástase óssea/linfonodal/visceral + testosterona não castrada → câncer de próstata metastático hormônio-sensível (mHSPC).

Nesse cenário, para um paciente que pode receber tratamento intensificado, a discussão normalmente é:

ADT + um agente hormonal de nova geração (ARPI)

ou, em pacientes selecionados: ADT + docetaxel + ARPI.

ADT isolada fica reservada para determinadas situações, como fragilidade importante, contraindicações ou expectativa de benefício muito limitada.

Quando penso em ABIRATERONA?

ADT + abiraterona + prednisona

A abiraterona bloqueia a síntese de andrógenos através da inibição da CYP17.

Eu consideraria particularmente quando:

paciente relativamente jovem/ativo;
doença metastática de alto risco;
não há contraindicação cardiovascular/metabólica importante;
hipertensão é controlável;
função hepática permite;
não há problema importante com retenção hídrica/hipocalemia.

Cuidado com:

hipertensão;
hipocalemia;
retenção de líquido/edema;
insuficiência cardíaca;
doença cardiovascular;
hepatotoxicidade.

A abiraterona é administrada com prednisona/prednisolona, justamente porque o bloqueio da CYP17 provoca aumento de mineralocorticoides.

Um ponto interessante: os dados do STAMPEDE demonstram benefício de sobrevida sustentado da adição de abiraterona à ADT.

Portanto:

Paciente com doença metastática + hipertensão grave mal controlada + insuficiência cardíaca → eu teria bastante cautela com abiraterona.

Quando penso em ENZALUTAMIDA?

ADT + enzalutamida

É uma opção muito importante quando se deseja evitar:

quimioterapia;
corticoide crônico;
efeitos mineralocorticoides da abiraterona.

A enzalutamida bloqueia diretamente o receptor de andrógeno.

Pode ser particularmente interessante em:

paciente mais idoso, mas funcional;
doença metastática de baixo ou alto volume;
paciente sem condições ou sem desejo de quimioterapia;
paciente no qual abiraterona seja menos atraente por hipertensão, hipocalemia ou insuficiência cardíaca.

Cuidados:

fadiga;
quedas;
hipertensão;
alterações cognitivas em alguns pacientes;
risco de interações medicamentosas;
raramente convulsões em indivíduos predispostos.

Portanto:

idoso polimedicado + doença cardiovascular significativa → enzalutamida pode ser uma alternativa mais conveniente que abiraterona em determinadas situações, mas é preciso analisar interações e risco de quedas/cognição individualmente.

E APALUTAMIDA?

ADT + apalutamida

A lógica é semelhante à enzalutamida:

bloqueio potente do receptor de andrógeno.

É uma opção particularmente útil quando:

paciente é relativamente jovem;
bom performance status;
quer evitar quimioterapia;
não há contraindicação ao bloqueio do receptor androgênico.

Principais questões práticas:

rash;
hipotireoidismo;
fadiga;
quedas/fraturas;
hipertensão.

Por isso, se eu estiver diante de um paciente com doença óssea extensa e alto risco de queda/fratura, a avaliação da saúde óssea ganha ainda mais importância.

Quando escolher DOCETAXEL?

Aqui está uma das decisões mais importantes.

O docetaxel é diferente dos três anteriores porque é quimioterapia.

Eu penso mais fortemente nele quando existe:

DOENÇA DE ALTO VOLUME

Especialmente:

múltiplas metástases ósseas;
metástases viscerais;
doença extensa desde o diagnóstico;
grande carga tumoral;
paciente jovem/fit;
bom performance status;
possibilidade de tolerar quimioterapia.

Análises individuais dos estudos sugerem maior benefício do docetaxel em pacientes com doença de maior volume e pior prognóstico, enquanto o benefício é muito menos evidente em doença metastática de baixo volume, particularmente recorrente/metacrônica.

Então o docetaxel é "melhor" que os hormonais?

Não é correto colocar dessa maneira. A questão atualmente é mais: Qual paciente precisa de quimioterapia upfront? e não: "Qual medicamento é o mais potente?"

Os ARPI + ADT demonstraram benefício de sobrevida em diferentes grupos de pacientes. O docetaxel tem papel particularmente relevante em determinados pacientes com doença de grande volume e bom estado funcional.

E quando usar TRIPLA TERAPIA?

Em alguns pacientes:

ADT + docetaxel + ARPI

pode ser considerada.

Exemplos de estratégia estudada incluem:

ADT + docetaxel + darolutamida e

ADT + docetaxel + abiraterona.

O benefício é particularmente relevante na discussão de pacientes com doença metastática de novo e alta carga tumoral, desde que tenham condição clínica para receber quimioterapia.

O estudo PEACE-1, por exemplo, mostrou benefício da adição de abiraterona à ADT + docetaxel em doença metastática de novo, com aumento de toxicidade, principalmente hipertensão.

Um jeito prático de decidir

Eu usaria este algoritmo:

A. Paciente frágil / muitas comorbidades

ADT isolada ou ADT + ARPI, dependendo do caso.

↓

B. Paciente fit + doença metastática de baixo volume

Geralmente:

ADT + ARPI

↓

Escolher entre:

abiraterona
enzalutamida
apalutamida

conforme comorbidades, interações e perfil de toxicidade.

↓

C. Paciente fit + doença metastática de alto volume

Considerar:

ADT + ARPI + docetaxel

ADT + docetaxel

dependendo do contexto, acesso e características individuais.

As evidências atuais sustentam uma abordagem mais seletiva do docetaxel, em vez de administrá-lo indiscriminadamente a todos os pacientes.

E a metástase óssea?

Aqui existem duas questões diferentes:

A. Tratamento do câncer sistêmico

O tratamento hormonal/sistêmico reduz a atividade da doença óssea.

B. Tratamento da lesão óssea específica

Se houver:

dor;
risco de fratura;
instabilidade vertebral;
compressão medular;
lesão epidural;

pode ser necessário:

radioterapia paliativa/localizada, eventualmente cirurgia ou estabilização.

A radioterapia é uma ferramenta importante para controle da dor e de complicações das metástases ósseas.

Proteção óssea

É necessário avaliar:

vitamina D;
cálcio;
risco de osteoporose;
densitometria quando apropriado.

Em determinadas situações podem ser utilizados:

denosumabe ou ácido zoledrônico, particularmente para prevenção de eventos relacionados ao esqueleto em doença metastática óssea.

Mas há uma diferença importante: a dose/esquema para prevenção de eventos ósseos por metástase não é simplesmente o mesmo tratamento utilizado para osteoporose induzida por ADT.

Também é importante avaliação odontológica quando se considera terapia antirreabsortiva, devido ao risco de osteonecrose de mandíbula.

Fazer investigação molecular

Em câncer de próstata metastático, atualmente vale considerar avaliação molecular/genética, principalmente:

Genes de reparo homólogo

BRCA1
BRCA2
ATM
PALB2
CHEK2
outros genes HRR

Além disso:

MSI/MMR;
eventualmente outras alterações moleculares relevantes.

Isso pode posteriormente influenciar a utilização de inibidores de PARP ou outras terapias dirigidas.

A ESMO destaca justamente a expansão das estratégias baseadas em alterações moleculares e PARP inhibitors na doença avançada.

Fontes

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