Queen Med - Câncer de células renais - no jovem

Câncer renal em adulto jovem - manejo

Considerações iniciais

Em um paciente jovem com massa renal, o manejo deve ser rápido, multidisciplinar e individualizado, porque as hipóteses diagnósticas e as decisões terapêuticas diferem do paciente idoso.

1. Confirmação diagnóstica

Antes de definir tratamento, é obrigatório confirmar histologia.

Principais hipóteses em jovens:

Carcinoma de células renais (CCR)
- Especial atenção para:
  - CCR associado a translocações TFE3/TFEB (Xp11) – típico em jovens
Sarcoma renal
Tumor de Wilms do adulto (raro, mas possível)
Linfoma renal primário
Metástase renal de outro tumor primário
Tumores germinativos extragonadais
Tumores hereditários

-- Von Hippel–Lindau

-- Birt-Hogg-Dubé

-- RCC papilar hereditário

Tumores benignos (oncocitoma, AML pobre em gordura)

Conduta:

Papel da biópsia renal (mais importante no jovem)

Quando indicar biópsia antes da cirurgia:

✔️ Massa pequena (≤4 cm)
✔️ Achados atípicos
✔️ Suspeita de tumor benigno
✔️ Planejamento de cirurgia poupadora

Quando pode ir direto para cirurgia?

- Lesão sólida típica

- maior que 4 cm

- Achados clássicos de malignidade

⚠️ Mesmo assim, biópsia é cada vez mais considerada em jovens.

Tratamento cirúrgico (pilar do manejo)

Biópsia percutânea da massa renal ou
Biópsia da lesão metastática, ex. óssea

👉 Em paciente metastático jovem, NÃO indicar nefrectomia sem histologia prévia.

Se a histologia NÃO for CCR

O manejo muda completamente:

Linfoma renal → quimioterapia sistêmica (nefrectomia não indicada)
Sarcoma renal → quimioterapia ± cirurgia
Wilms do adulto → protocolo oncológico específico
Tumores germinativos → quimioterapia baseada em platina

Por isso a biópsia é fundamental.

Diferença entre CCR clássico e CCR por translocação

A diferença entre CCR clássico e CCR por translocação é fundamental, sobretudo em pacientes jovens, porque envolve genética, histologia, comportamento clínico e resposta ao tratamento. Vou explicar de forma comparativa e prática.

1. Definição

🔹 CCR clássico

Geralmente refere-se ao carcinoma de células renais de células claras (ccRCC).

Origem: túbulos proximais
É o subtipo mais comum (≈70–75%)
Predomina em adultos mais velhos

🔹 CCR por translocação

Tumores associados a translocações envolvendo os genes TFE3 ou TFEB.

Classificados como:
- Xp11 (TFE3)
- t(6;11) (TFEB)
Mais comuns em crianças, adolescentes e adultos jovens

👉 A imunohistoquímica isolada pode falhar → testes moleculares são o padrão-ouro.

Estadiamento completo

Após (ou paralelamente à) biópsia:

TC de tórax, abdome e pelve
Cintilografia óssea ou PET-CT
RM de coluna se dor ou risco neurológico
Avaliar:
- Número de metástases
- Doença oligometastática × disseminada

3. Avaliação clínica e prognóstica

Usar critérios de risco (ex.: IMDC se CCR):

Performance status
Anemia
Hipercalcemia
Tempo diagnóstico–tratamento
Neutrofilia / trombocitose

Isso influencia tipo e sequência do tratamento.

Manejo conforme o cenário

🥇 Nefrectomia parcial (poupadora)

👉 Regra de ouro no paciente jovem

Indicada se:

Tumor ≤7 cm (T1)
Tecnicamente ressecável
Rim contralateral normal

Benefícios:

Preserva função renal

Menor risco cardiovascular futuro

Igual controle oncológico em T1

🥈 Nefrectomia radical

Reservada para:

Tumores grandes (>7 cm)
Tumores centrais complexos
Invasão hilar
Impossibilidade técnica de parcial

⚠️ Mesmo nesses casos, discutir muito bem em jovem.

Abordagens alternativas (casos selecionados)

Vigilância ativa

Tumores <2 cm

Crescimento lento

Alta suspeita de benignidade

Ablação (crioablação / radiofrequência)

Situações específicas

Menos preferível em jovem saudável

CCR metastático

Situação especial: doença oligometastática

1–2 metástases tratáveis localmente

Paciente jovem e bom estado geral

➡️ Pode-se discutir:

Metastasectomia

Radioterapia ablativa

Nefrectomia em momento oportuno

A) Doença metastática sincrônica

👉 Tratamento sistêmico é prioridade

Primeira linha atual:

Imunoterapia combinada, por exemplo:
- Nivolumabe + Ipilimumabe
- Pembrolizumabe + Axitinibe
- Nivolumabe + Cabozantinibe

⚠️ Em jovens, a resposta à imunoterapia costuma ser boa, especialmente se histologia favorável.

B) Papel da nefrectomia (nefrectomia citorredutora)

NÃO é rotina inicial. Considerar apenas se:

Boa resposta ao tratamento sistêmico
Baixa carga metastática
Bom performance status
Tumor renal sintomático (dor, sangramento, infecção)

👉 Geralmente após resposta sistêmica, não upfront.

Manejo da metástase óssea

Essencial para qualidade de vida e prevenção de complicações:

Tratamento local:

Radioterapia paliativa (dor, compressão)
Cirurgia ortopédica se:
- Risco de fratura
- Fratura instalada
- Compressão medular

Tratamento adjuvante:

Denosumabe ou ácido zoledrônico
Correção de cálcio e vitamina D