Tipos de Biópsia prostática
Considerações iniciais
A biópsia prostática é o procedimento que obtém pequenos fragmentos da próstata para análise histopatológica, permitindo confirmar adenocarcinoma e determinar o Gleason/ISUP Grade Group. Atualmente, a estratégia depende principalmente de ressonância multiparamétrica (RM) + biópsia dirigida, quando há lesão suspeita.
1. Primeiro: como a biópsia chega até a próstata?
Existem duas vias principais:
A. Biópsia transretal
A agulha passa através da parede do reto até a próstata.
Como é feita:
- Paciente geralmente em posição lateral ou posição de litotomia.
- Introduz-se um transdutor de ultrassom pelo reto.
- Visualiza-se a próstata.
- Uma agulha passa através do reto e coleta pequenos cilindros de tecido.
- Geralmente são obtidos vários fragmentos.
A via transretal ainda é utilizada, mas apresenta maior preocupação com infecção/sepses, porque a agulha atravessa a mucosa retal. Por isso, medidas como preparo retal e profilaxia antibiótica adequada podem ser necessárias.
2. Biópsia transperineal
Aqui a agulha entra pela pele do períneo, região entre o escroto e o ânus.
É realizada normalmente com ultrassom transretal para orientar a posição da próstata, mas a agulha não atravessa o reto.
Vantagens
- Menor risco de infecção/sepses em comparação com a via transretal.
- Boa capacidade de atingir a região anterior e apical da próstata.
- Pode ser realizada sob anestesia local.
- Em pacientes selecionados, pode ser realizada sem antibiótico profilático, dependendo do protocolo do serviço e dos fatores de risco. Por isso, a via transperineal ganhou bastante espaço nas recomendações atuais.
A AUA 2026 reconhece as duas vias como opções, enquanto dados mais recentes apontam vantagens da via transperineal particularmente quanto ao risco infeccioso.
3. Mas existe outra classificação importante: COMO escolher os locais da biópsia?
Independentemente de ser transperineal ou transretal, podemos fazer:
① Biópsia sistemática
É a técnica tradicional. A próstata é dividida em regiões e são coletados fragmentos de maneira padronizada, independentemente de existir uma lesão claramente identificada na imagem.
Normalmente são obtidos pelo menos 12 fragmentos na biópsia sistemática convencional.
Exemplo simplificado:
Próstata
→ base direita
→ base esquerda
→ médio direita
→ médio esquerda
→ ápice direito
→ ápice esquerdo
e regiões adicionais.
4. Biópsia dirigida pela ressonância
Essa é particularmente importante atualmente. Primeiro é realizada uma RM multiparamétrica da próstata, que classifica as lesões pelo sistema PI-RADS. Se aparecer uma lesão suspeita, por exemplo:
PI-RADS 4 ou 5
→ essa região passa a ser o alvo da biópsia. A biópsia pode ser feita de três maneiras principais:
A. Fusão cognitiva
O urologista olha a RM e utiliza simultaneamente o ultrassom para tentar localizar a lesão.
RM → identificação da lesão → médico procura a mesma região no US → coleta os fragmentos.
É chamada de "cognitiva" porque o médico faz mentalmente a correspondência entre RM e ultrassom.
B. Fusão RM–ultrassom por software
É uma técnica bastante utilizada. A RM é carregada no equipamento e o software faz a fusão das imagens da RM com o ultrassom em tempo real. Assim: RM → lesão PI-RADS → fusão com US → agulha direcionada → fragmentos da lesão
A EAU considera a biópsia dirigida por RM uma estratégia central quando existe lesão suspeita.
C. Biópsia "in-bore" por RM
É realizada dentro do aparelho de ressonância magnética.
A agulha é posicionada diretamente sobre a lesão identificada na RM.
É bastante precisa, mas é menos disponível e mais complexa.
A literatura não demonstra uma superioridade clara e consistente da técnica in-bore sobre a fusão cognitiva ou por software.
5. Então existem quatro conceitos diferentes
Isso é importante porque frequentemente os termos se confundem:
Característica - Opções
Via de entrada
Transretal ou transperineal
Estratégia de coleta
Sistemática ou dirigida
Imagem utilizada
US ou RM + US
Direcionamento
Sistemático, cognitivo, fusão por software ou in-bore
Portanto, podemos ter, por exemplo:
Biópsia transperineal + fusão RM/US + dirigida + sistemática
Essa é uma combinação muito utilizada atualmente.
6. O que eu faria diante daquele paciente que você descreveu?
No seu cenário anterior:
PSA extremamente elevado + lesão osteoblástica vertebral suspeita
eu pensaria em:
PSA muito elevado
↓
RM multiparamétrica da próstata
↓
identificação de lesão suspeita (PI-RADS)
↓
biópsia prostática dirigida + amostragem sistemática/perilesional
↓
anatomopatológico
↓
Gleason + ISUP Grade Group + características histológicas
↓
estadiamento completo
A EAU 2026 recomenda, quando há lesão suspeita na RM, combinar biópsia dirigida com amostragem adicional apropriada; a AUA também recomenda biópsia dirigida e admite a associação com biópsia sistemática.
⚠️ Uma particularidade importante no paciente com PSA >100
Se esse paciente tiver PSA extremamente elevado + imagem típica de doença metastática óssea, a situação é diferente daquela de um paciente com PSA moderadamente elevado e doença aparentemente localizada.
A EAU 2026 observa que, em homens com PSA >100 ng/mL, forte suspeita clínica e imagem óssea positiva, pode haver situações selecionadas em que uma biópsia limitada ou até a ausência de biópsia seja considerada, particularmente quando o resultado não mudaria a conduta. Entretanto, quando é possível e seguro obter confirmação histológica, geralmente é preferível ter o diagnóstico anatomopatológico, especialmente antes de tratamentos sistêmicos de longo prazo.
No caso que você está discutindo, eu tenderia a preferir biópsia da próstata, salvo alguma circunstância clínica que torne isso desnecessário ou inseguro.
Se quiser, posso também explicar exatamente quais fragmentos são retirados na biópsia de 12, 14 ou 20 cilindros e como interpretar o resultado Gleason 3+3, 3+4, 4+3, 4+4 etc.