Anticoagulação no Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

Considerações iniciais

Não se recomenda anticoagulação rotineira apenas porque o paciente tem AVC isquêmico e fração de ejeção de 45%, se não houver fibrilação atrial, trombo intracardíaco ou outra fonte cardioembólica definida. 

Uma FE de 45% caracteriza insuficiência cardíaca com fração levemente reduzida (HFmrEF), mas não é, por si só, indicação de anticoagulação. Estudos clássicos em insuficiência cardíaca em ritmo sinusal (como WARCEF e COMMANDER-HF) não demonstraram benefício líquido suficiente para indicar anticoagulação rotineira, devido ao aumento do risco de sangramento. 

 

Quando anticoagular após um AVC isquêmico?

• Fibrilação atrial documentada
• Flutter atrial
• Trombo ventricular esquerdo
• Trombo atrial/apêndice atrial
• Prótese valvar mecânica
• Estenose mitral reumática moderada/grave
• Tromboembolismo venoso com embolia paradoxal documentada
• Algumas cardiomiopatias específicas com trombo ou embolização prévia

 

E se o AVC parecer cardioembólico, mas não há FA?

Esse é o cenário mais difícil. Atualmente, muitos desses pacientes são classificados como ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source). As recomendações mais recentes são:

• investigar agressivamente FA oculta;
• realizar monitorização prolongada do ritmo;
• procurar trombo ventricular, doença atrial, forame oval patente, neoplasias e estados pró-trombóticos;
• usar antiagregação plaquetária como estratégia padrão na ausência de uma fonte cardioembólica definida. 

As diretrizes europeias e consensos recentes afirmam que a anticoagulação empírica não deve ser usada rotineiramente em pacientes com ESUS sem FA documentada. 

 

Exemplo, em um caso específico com FE 45% + AVC isquêmico novo + sem FA

A conduta habitual  seria:

1. Aspirina (ou outro antiagregante conforme o caso).
2. Estatina de alta intensidade.
3. Investigação etiológica completa do AVC.
4. Ecocardiograma com atenção para trombo ventricular.
5. Monitorização prolongada do ritmo (Holter prolongado, monitor de eventos ou loop recorder em casos selecionados). 

Exceção importante

Se o ecocardiograma mostrar:

• trombo ventricular esquerdo,
• aneurisma ventricular com trombo,
• cardiomiopatia com trombo intracardíaco,

A anticoagulação passa a ser indicada independentemente da presença de FA. 

O que é ESUS?

O manejo do ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) mudou bastante nos últimos anos porque os grandes estudos não mostraram benefício da anticoagulação empírica.  ESUS é um subtipo de AVC isquêmico não lacunar em que:

• Há suspeita de mecanismo embólico.
• Não existe estenose ≥ 50% na artéria responsável.
• Não há fibrilação atrial conhecida.
• Não há outra causa definida de cardioembolia.

Exemplos:

• Infarto cortical múltiplo.
• AVC em territórios vasculares diferentes.
• Padrão típico de embolia na ressonância.

 

Tratamento antitrombótico atual

Primeira escolha: antiagregação

Geralmente:

• Aspirina 75–100 mg/dia

ou

• Clopidogrel 75 mg/dia

Anticoagulação rotineira NÃO recomendada

Os estudos: NAVIGATE ESUS e RE-SPECT ESUS não demonstraram superioridade dos anticoagulantes sobre a aspirina na população ESUS global, mas mostraram maior risco de sangramento. Por isso, atualmente não se anticoagula empiricamente todo paciente com ESUS.

 

Investigação obrigatória

1. Procurar fibrilação atrial oculta

Esse é o principal objetivo.

Idealmente:

• ECG seriados.
• Telemetria durante internação.
• Holter de 24–72 horas.
• Monitorização prolongada (7–30 dias quando possível).

Em casos selecionados:

• Monitor implantável (loop recorder).

Muitos pacientes inicialmente classificados como ESUS acabam recebendo diagnóstico posterior de FA.

2. Ecocardiograma

Preferencialmente:

• Ecocardiograma transtorácico.
• Ecocardiograma transesofágico quando indicado.

Pesquisar:

• Trombo ventricular.
• Trombo atrial.
• Valvopatias.
• Vegetações.
• Aterosclerose complexa do arco aórtico.
• Forame oval patente (FOP).

3. Pesquisa de doença aterosclerótica

Avaliar:

• Carótidas.
• Vertebrais.
• Vasos intracranianos.

4. Estados pró-trombóticos

Principalmente quando:

• Paciente jovem.
• AVC recorrente.
• Sem fatores de risco tradicionais.

Pesquisar conforme o contexto:

• Síndrome antifosfolípide.
• Neoplasia oculta.
• Trombofilias selecionadas.

Situações especiais

Forame oval patente (FOP)

Em pacientes selecionados:

• Geralmente < 60 anos.
• AVC criptogênico.
• FOP de alto risco.

Pode haver benefício do fechamento percutâneo.

Miocardiopatia

Em pacientes com:

• Dilatação importante do átrio esquerdo.
• Miocardiopatia avançada.
• Marcadores de atriopatia,

há pesquisas em andamento sobre anticoagulação, mas ainda não existe recomendação rotineira.

Fontes

• KLEINDORFER, D. O. et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke, Dallas, v. 52, n. 7, p. e364-e467, 2021. DOI: 10.1161/STR.0000000000000375. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000375
• KIRCHHOF, P. et al. 2024 European Society of Cardiology Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal, Oxford, v. 45, 2024.
• OLDGREN, J. et al. Early versus Delayed Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy after Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation (TIMING): a registry-based randomized controlled trial. Circulation, Dallas, v. 146, n. 14, p. 1056-1066, 2022. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060666
• MAGALHÃES, L. P. et al. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial – 2024. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2024.