Queen Med - Avaliação da Filtração Renal

VISÃO GERAL

O exame mais comumente utilizado para aferição da função renal é a creatinina no sangue, contudo isso não é suficiente para uma estimativa do funcionamento dos rins. Na avaliaçao da funçao renal, a medida da taxa de filtraçao glomerular (TFG) é a prova laboratorial mais utilizada. Para tanto, usam-se marcadores indiretos, como as determinaçoes de creatinina e cistatina C no sangue, ou procede-se à determinaçao do RFG propriamente dito, com indicadores como inulina, contrastes iodados, marcados ou nao, e outras substâncias. O exame mais solicitado para avaliaçao do RFG no laboratório de patologia clínica é a dosagem da creatinina sérica. Em algumas condiçoes, entretanto, o resultado encontrado da creatinina sérica deve ser corrigido (através da utilizaçao de fórmulas que levam em consideraçao características próprias do indivíduo) para ser devidamente interpretado. Deve-se ressaltar que avaliaçao de funçao renal abrange muito mais que a determinaçao da TFG, incluindo marcadores outros de funçao glomerular e tubular.

Existem algumas calculadoras desenvolvidas para esse fim, sendo a CKD-EPI, apresentada em 2009 e reajustada em 2021, a mais acurada de todas elas. Essa análise junta a creatinina plasmática(sangue), a idade e o sexo da pessoa. A raça, até então foi retirada na reavaliação de 2021.
O resultado norteia o grau de disfunção renal, ajuda nas decisões terapêuticas e na inferência prognóstica de risco para necessidade de diálise ou transplante.
O valor de referência para adultos saudáveis é acima de 90 mL/min/1,73m2. Convém lembrar que há uma diminuição fisiológica da TFG (taxa de filtração glomerular), que seria uma espécie de % de funcionamento renal, com a idade.

EQUAÇÕES QUE ESTIMAM A TFG BASEADAS NA CREATININA

Existem várias equações desenvolvidas para estimar o clearance de creatinina (taxa de filtração glomerular). As três mais utilizadas são:

Cockcroft-Gault.

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

Equação de Cockcroft-Gault

A equação de Cockcroft-Gault [(140-idade) x peso/ (72 x creatinina) x 0,85 (se mulher)], em sua publicação original, no ano de 1973, foi amplamente utilizada para estimar a depuração da creatinina sérica. Seu resultado é expresso em mL/min. É uma equação que superestima a TFG, porque não considera a secreção tubular da creatinina, o aumento do peso em pessoas obesas e a sobrecarga de fluidos.

A fórmula de Cockcroft-Gault considera a existência de uma relação inversa entre a idade e a excreção diária de creatinina urinária. Sabe-se que esta excreção diária de creatinina (por kg de peso corporal) diminui com a progressão da idade devido a uma redução também progressiva na massa muscular (expressa em percentual em relação ao peso corporal). Também na obesidade, em que um aumento do tecido adiposo determina uma redução na porcentagem de massa muscular relacionada ao peso corporal, ocorre uma menor excreção diária de creatinina por kg de peso corporal quando se compara com indivíduos com peso normal. Por sua vez, a fórmula de CG considera a redução na excreção de creatinina urinária relacionada à idade, mas não a relaciona com a excreção relativamente menor de creatinina em função da obesidade.

Alguns autores sugerem que a estimativa da função renal por esta fórmula seja mais fidedigna do que a medida do clearance de creatinina devido à suscetibilidade deste último método a erros. Apesar de ser uma das equações mais utilizadas para estimar a TFG, ela não tem uma boa acurácia. Por exemplo, em um estudo com 252 pessoas que realizaram medida do clearance de creatinina com coleta de urina de 24 horas, verificou-se que aproximadamente 1/3 delas apresentou resultados não confiáveis por problemas relacionados com a coleta da urina ou com os dados fornecidos.

Esta equação apresenta inúmeras limitações, dentre elas temos: a TFG é estimada, mas não corrigida, para a área de superfície corpórea de 1,73 m2, ao contrário de outras equações. Por fim, requer o peso corporal, o que pode não estar sempre disponível, especialmente em software de laboratório que fornece cálculos de rotina a partir de medições de creatinina sérica.

Fórmula utilizada (140 – idade) × (peso em kg) × (0.85 se mulher) / (72 × Creatinina)

MDRD

A equação MDRD para estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) foi originalmente desenvolvida com base nos dados do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) em pacientes com DRC e não incluiu indivíduos saudáveis. O desenvolvimento da equação MDRD foi baseado no clearance de iotalamato-I125, considerado padrão ouro, portanto, ela estima a TFG (em mL/min/1,73m2) e não a depuração de creatinina.

Ela estima a TFG usando a creatinina sérica, idade, raça e gênero a fim de observar as diferenças causadas pela massa muscular. A MDRD pode estimar melhor a função renal em pacientes idosos, mostrando uma predição confiável da TFG nessa população.

Uma fórmula do MDRD abreviada com “quatro variáveis” tem sido recomendada, devido a seu desempenho ser tão bom quanto a equação inicial. A TFG calculada com a equação do MDRD e a TFG real são muito próximas para resultados <60 mL/min/1,73m2, enquanto que a TFG excede a taxa estimada por um valor pequeno quando a TFG é >60 mL/min/1,73m2.

A precisão e a acurácia do MDRD são reduzidas quando a TFG aumenta e em diferentes grupos étnicos. Outras nacionalidades estão validando essa equação, o que tem facilitado as comparações internacionais, como, por exemplo, quando a DRC é definida apenas pela TFG <60 mL/min/1,73m2, a prevalência é de 2,5% a 11,2% na população adulta da Europa, Ásia, América do Norte e Austrália. O cálculo pelo MDRD, como inclui inúmeras variáveis, são muito complexos para a rotina do laboratório e requerem um relativo conhecimento de matemática ou um programa de computação capaz de realizá-lo.

Existem tabelas desenvolvidas, uma para mulheres e outra para homens, que permitem aos profissionais de saúde estimar a TFG com a concentração de creatinina sérica e a idade do paciente. Essas tabelas foram baseadas na fórmula do estudo MDRD de quatro variáveis, na qual a componente etnia negra (importante para estimar a TFG na população negra dos EUA, mas não na população brasileira) foi excluída. Essas tabelas mostram os valores de TFG correspondentes a valores específicos de creatinina sérica entre 0,5-5,0 mg/dL e nas faixas etárias de 18 a 80 anos.

Fórmula utilizada: 175 × Creatinina-1.154 × idade-0.203 × 1.212 (se raça negra*) × 0.742 (se mulher*)

CKD/EPI

O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) desenvolveu, em 2009, uma nova equação, que é uma variação da fórmula do MDRD, a partir de um estudo de coorte, que incluiu indivíduos com e sem DRC. A equação CKD-EPI usa as mesmas quatro variáveis que a equação do MDRD, mas, comparativamente, apresenta melhor desempenho e previsão de risco, além de apresentar menor viés e uma maior acurácia, principalmente nas faixas de TFG >60 mL/min/1,73m2, do que o estudo MDRD para uso clínico de rotina.

Ao ser comparada com o MDRD, o CKD-EPI mostrou precisão semelhante no subgrupo de pacientes com TFG <60 mL/min/1,73m2. O CKD-EPI está sendo considerado, pela comunidade de nefrologia, o melhor padrão para estimar a função renal. Porém, pode superestimar TFG em pacientes que estão extremamente abaixo do peso e subestimar em pacientes obesos mórbidos e diabéticos.

As observações de menor viés e maior acurácia e precisão da equação CKD/EPI em comparação à equação do estudo MDRD, particularmente nas faixas de TFG > 60 mL/min/1,73 m2, constituem a razão para preconizar o seu uso clínico em substituição às equações de estimativa da TFG até então utilizadas.

A equação CKD-EPI é expressa como uma equação simples: TFG = 141 X min (SCR/k, 1) a X max (SCR/k, 1) -1,209 X 0,993 Idade X 1,018 [se mulher] X 1,159 [negro]. Onde SCR corresponde a creatinina sérica (mg/dL), k é de 0,7 e 0,9 para mulheres e homens respectivamente, a é -0,329 e -0,411 para mulheres e homens respectivamente, min indica o mínimo de SCR/k ou 1, e max indica o máximo de SCR/k ou 1.(26)

Estudos mostram que a equação CKD/EPI é mais precisa do que as outras duas equações, que estimam a taxa de TFG de uso comum. A diminuição normal da TFG com o envelhecimento não significa lesão crônica subjacente do parênquima renal em biópsia. Após o diagnóstico da DRC pode-se escolher entre a equação CKD/EPI, para monitorar a doença, porém há uma perda de precisão quando se incluem pacientes de baixo risco, ou a equação MDRD, que perde um pouco de precisão nos métodos estatísticos.

Fórmula utilizada: 144 × (creatinina/0,7)-1.209 × 0.993idade × (1.159 se raça negra*)

Equações que estimam a TFG baseadas na cistatina

A cistatina C é uma proteína básica não glicosilada que faz parte da superfamília de cisteínas inibidoras de proteases. Tem um baixo peso molecular de 13 kDa e é produzida apenas por todas as células nucleadas a uma velocidade estável. Foi descoberta pela primeira vez, em 1985, como um marcador endógeno promissor para avaliar a TFG. É livremente filtrada no glomérulo e, em seguida, é reabsorvida e metabolizada sem sofrer secreção no túbulo proximal.

Consequentemente, embora a cistatina C seja filtrada pelos glomérulos, seu clearance urinário não pode ser medido, o que torna o estudo dos fatores que afetam seu clearance e geração difíceis de realizar. Além disso, há evidência preliminar de que as concentrações séricas de cistatina C são influenciadas pelo uso de corticosteroides e estão relacionadas à idade, sexo, peso, altura, tabagismo e nível de proteína C reativa, mesmo após o ajuste para a depuração da creatinina. No momento, o papel clínico para medir a concentração da cistatina C não foi elucidado, mas ainda existe a possibilidade de que ela venha a ser um marcador útil de disfunção renal precoce, como parte de programas de rastreamento. Devido ao fato de a cistatina C não depender da massa muscular, ela parece ser mais sensível do que a equação do estudo MDRD no diagnóstico precoce da DRC, principalmente na população de idosos. Além disso, a cistatina C pode ter um papel na previsão de pacientes com DRC com maior risco de complicações.