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Tratamento da Artrite reumatóide

Considerações iniciais

O tratamento da artrite reumatoide (AR) é contínuo, individualizado e em etapas, com o objetivo de controlar a inflamação, aliviar sintomas, prevenir dano articular e manter qualidade de vida. O princípio central é o tratamento precoce e agressivo (“treat to target”), buscando remissão ou baixa atividade da doença.

 

🎯 Objetivos do tratamento

  • Reduzir dor e rigidez matinal
  • Controlar inflamação sistêmica
  • Prevenir erosões e deformidades articulares
  • Preservar função e qualidade de vida

 

🧩 Estratégia geral (Treat to Target)

  • Diagnóstico precoce
  • Início imediato de DMARD
  • Avaliação periódica da atividade (DAS28, CDAI, SDAI)
  • Ajuste terapêutico a cada 3–6 meses até atingir o alvo

 

I. DMARDs sintéticos convencionais (primeira linha)

a) Hidroxicloroquina (HCQ)

É um dos DMARDs sintéticos convencionais (csDMARDs) de primeira linha no tratamento da artrite reumatoide (AR), especialmente em pacientes com doença leve, como parte de terapia combinada com metotrexato ou quando há contraindicação ao metotrexato. Atualmente, as recomendações da American College of Rheumatology e da European Alliance of Associations for Rheumatology orientam seu uso nas seguintes situações.

Quando usar hidroxicloroquina?

1. Artrite reumatoide inicial de baixa atividade

Pode ser utilizada em monoterapia quando:

  • baixa atividade inflamatória;
  • ausência de erosões;
  • fator reumatoide e anti-CCP negativos ou baixo risco de progressão;
  • pacientes idosos ou com contraindicação ao metotrexato.

2. Terapia combinada

Muito utilizada com:

  • Metotrexato + Hidroxicloroquina
  • Metotrexato + Sulfassalazina + Hidroxicloroquina (terapia tripla)

A terapia tripla pode ter eficácia semelhante à combinação de metotrexato com alguns imunobiológicos em determinados pacientes, com menor custo.

3. Quando evitar imunossupressão intensa

É uma boa opção em pacientes com:

  • infecções recorrentes;
  • doença pulmonar;
  • fragilidade;
  • idade avançada.

Dose

A recomendação atual é baseada no peso corporal real. Dose habitual : 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia. Total diário: 200–400 mg/dia

Dose máxima recomendada : 

A principal recomendação atual é: ≤5 mg/kg/dia (peso corporal real)

Essa limitação reduz significativamente o risco de retinopatia. 

b) Metotrexato (MTX) – padrão ouro

Dose inicial: 10–15 mg/semana, podendo aumentar até 25 mg/semana

Associar ácido fólico (5 mg/semana ou 1 mg/dia)

Monitorar: TGO/TGP, hemograma, creatinina

Contraindicações: gravidez, hepatopatia grave, alcoolismo

1️⃣ Avaliar MTX quanto ao tempo  de uso e dose adequados

Antes de dizer que o MTX falhou, confirmar:

  • Uso por ≥ 3 meses (ideal: 3–6 meses)
  • Dose ≥ 15–25 mg/semana
  • Preferir via subcutânea se resposta parcial ou intolerância oral
  • Uso correto de ácido fólico

📌 Se isso não foi feito → otimizar MTX, não trocar ainda. Caso já tenha sido, passar para outro esquema. 

 

2️⃣ Critérios de falha terapêutica

Indicar mudança se houver:

  • Atividade moderada ou alta persistente
  • DAS28 > 3,2
  • CDAI > 10
  • Progressão radiográfica
  • Persistência de sinovite clínica
  • Dependência de corticoide (> 5–7,5 mg/dia)

 

3️⃣ Intolerância ou contraindicação ao MTX

Troca imediata se:

  • Hepatotoxicidade persistente
  • Citopenias
  • Pneumonite induzida
  • Gravidez ou planejamento gestacional
  • Intolerância gastrointestinal refratária

 

II. O QUE FAZER APÓS FALHA DO METOTREXATO

Existem 3 estratégias válidas, e a escolha depende do perfil do paciente.

🧩 OPÇÃO 1 — COMBINAR DMARDs CONVENCIONAIS

(“Terapia tripla”): Metotrexato + Sulfassalazina + Hidroxicloroquina

📌 Terapia combinada é comum se resposta inadequada ao MTX isolado. Indicado quando:

  • Doença moderada
  • Acesso limitado a biológicos
  • Sem mau prognóstico

📌 Eficácia próxima aos biológicos em alguns estudos.

Alternativas ou associações:

  • Leflunomida
  • Sulfassalazina
  • Hidroxicloroquina (formas leves)

🧬 OPÇÃO 2 — ASSOCIAR DMARD BIOLÓGICO

(Manter MTX se possível)

Indicações preferenciais:

  • Doença moderada a grave
  • Fatores de mau prognóstico:
  • FR e/ou anti-CCP positivos
  • Erosões precoces
  • Atividade inflamatória elevada
  • Falha à terapia combinada convencional

 

💊  DMARDs biológicos

Indicados se falha ao MTX (isolado ou combinado).  

Classes:

- Anti-TNF: adalimumabe, etanercepte, infliximabe 

- Anti-IL-6: tocilizumabe

- Anti-CD20: rituximabe

- Modulador coestimulação T: abatacepte

📌 Sempre excluir tuberculose latente e hepatites antes de iniciar.

 

COMO ESCOLHER O BIOLÓGICO?

🔹 Anti-TNF ( Adalimumabe, Etanercepte, Infliximabe) - primeira escolha mais comum)

Preferir se:

  • Sem infecção recorrente
  • Sem IC classe III–IV
  • Sem doença desmielinizante

🔹 Anti-IL-6 (Tocilizumabe)

Excelente em:

  • PCR muito elevada
  • Anemia inflamatória
  • Falha a anti-TNF

Pode ser monoterapia

🔹 Modulador Seletivo da Coestimulação de Células T  (Abatacepte)

Bom perfil de segurança

Preferir em:

  • Idosos
  • Alto risco infeccioso
  • Doença pulmonar intersticial

🔹 Antiantígeno CD20   (Rituximabe)

Preferir em:

  • AR soropositiva (FR/anti-CCP)
  • Histórico de neoplasia
  • Falha a anti-TNF

🧪 OPÇÃO 3 — JAK INIBIDORES (Tofacitinibe, Baricitinibe, Upadacitinibe)

💊  DMARDs inibidores JAK

  • Tofacitinibe
  • Baricitinibe
  • Upadacitinibe

Usados após falha de DMARD convencional/biológico.

⚠️ Atenção a risco trombótico, cardiovascular e infeccioso.

Quando escolher:

  • Falha ou contraindicação a biológico
  • Preferência por via oral

⚠️ Evitar ou usar com cautela se:

  • Idade > 65 anos
  • Alto risco cardiovascular
  • História de trombose
  • Tabagismo importante
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🔥  Corticoides (terapia ponte)

Usados temporariamente, até o DMARD fazer efeito:

Prednisona ≤ 10 mg/dia

Infiltrações intra-articulares quando indicado

⚠️ Evitar uso crônico (osteoporose, diabetes, infecção)

 

🩺  Tratamento não farmacológico 

Educação do paciente

Fisioterapia e terapia ocupacional

Exercícios regulares

Cessar tabagismo

Controle de comorbidades (osteoporose, DCV)

 

🦴  Cirurgia

Indicada em casos selecionados:

Deformidades graves

Dor refratária

Perda funcional importante

 

📅 Monitorização

Avaliar atividade da doença a cada 3 meses

Exames laboratoriais periódicos

Ajuste terapêutico conforme resposta

Fontes

https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2020/relatrio_artrite_reumatoide_cp_21_2020.pdf

https://aps-repo.bvs.br/aps/quais-as-etapas-para-tratamento-da-artrite-reumatoide/

SMOLEN, Josef S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Annals of the Rheumatic Diseases, Londres, v. 79, n. 6, p. 685–699, 2020. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.

SMOLEN, Josef S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, Londres, v. 82, n. 1, p. 3–18, 2023. DOI: 10.1136/ard-2022-223214.

FRAENKEL, Liana et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research, Hoboken, v. 73, n. 7, p. 924–939, 2021. DOI: 10.1002/acr.24596.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.