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Novos anticoagulantes  Como usar  no tromboembolismo venoso (TEV)

 

Considerações iniciais

Os pacientes com TEV na fase aguda são frequentemente tratados inicialmente com um anticoagulante parenteral, como a heparina não fracionada ou uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina (Clexane®). Qualquer opção que seja tomada está igualmente bem embasada na literatura quanto a desfechos positivos e negativos, pois todos são associados com taxas semelhantes de mortalidade, recorrência de TEV, ou chance de hemorragia grave.

Para a maioria dos pacientes, antagonistas de vitamina K por via oral como a varfarina (ou coumadin) são tradicionalmente iniciados no mesmo dia de início da terapia parenteral, sendo feita dose apenas após o início da anticoagulação parenteral, e então a dose é titulada para manter um INR entre 2 e 3.  Porém, existem atualmente outras oções conhecidas como novos anticoagulantes que apresentam igualdade de efeito, com vantagens posológicas e de manejo laboratorial, sem necessidade de titular INR ou TTPA. Abaixo explanatemos de forma objetiva os tipos e modo de usar

 

1.  inibidor direto da trombina (ou fator II).

Dabigatrana (Pradaxa®)

Pró-fármaco que, após conversão no princípio ativo, se liga de maneira direta e reversível à trombina ativada (Fator IIa). Seu início de ação ocorre 2 h após a administração e sua meia-vida é de 12-17 h. 

Apresentação: 75mg; 110mg; 150mg.

Posologia: 

Tomar 150mg, 2x/dia (após 5 a 10 dias de anticoagulação parenteral). Não necessita de controle laboratorial.

Redução da dose para 110mg , 12/12h é recomendado em pacientes com maior risco de sangramento, incluindo pacientes com ≥75 anos, com um ou mais fatores de risco para sangramento.

Este medicamento não deve ser aberto ou mastigado.

2. Antagonista do fator Xa

Os três tipos já disponíveis no Brasil – Rivaroxabana (Xarelto®), Apixabana (Eliquis®) e Edoxabana (Lixiana®) – são inibidores diretos do fator X ativado (FXa), citados na ordem de liberação no nosso país. Teoricamente, a inibição do fator FXa proporciona um mecanismo mais eficiente de controlar a formação de fibrina do que a inibição do fator FIIa (a supressão de uma molécula de FXa pode resultar numa redução da atividade da trombina 100 vezes superior à conseguida pela inibição de uma molécula de FIIa).

 

2.1. Rivaroxabana

Nome comercial de referencia: Xarelto®

 A rivaroxabana é um anticoagulante oral que age inibindo a ação do fator de coagulação Xa.

Apresentação: comprimidos de 10mg, 15mg ou 20mg .

 Posologia:

– Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP)

Dose: 15mg VO 2x por dia por 3 semanas, seguido de 20mg VO 1x por dia após.

 

– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho

Dose 10mg VO 1x por dia por 5 semanas ou por 2 semanas, respectivamente.

 

Cuidados: tomar sempre após se alimentar. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.

 

Contra-indicações: hipersensibilidade à droga. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante (Child Pugh B e C).  Não é recomendado o uso em pacientes com ClCr < 15 ml/min.

 

Uso na gravidez: C. Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação. Dados em animais sugerem que a rivaroxabana atravessa a barreira placentária e é secretada em pequenas quantidades no leite materno.

2.2. Apixabana

  O apixaban (Eliquis®) é um inibidor oral do fator Xa. É droga que inibe a atividade do fator Xa livre e ligado a plaquetas, de forma reversível e seletiva, além de bloquear a atividade da protrombinase

- Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP )

A dose recomendada de Eliquis® é de 10 mg duas vezes ao dia, por via oral, durante 7 dias, seguida de dose de 5 mg duas vezes ao dia, por via oral.

 

Insuficiência Renal:

O ajuste de doses dessa medicação é controverso. O FDA orienta dose reduzida quando houver 2 das 3 características a seguir: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60kgs ou creatinina ≥ 1,5mg/dL. Já a Agência Europeia recomenda redução de dose quando o clearence de creatinina está entre 15 e 30 ml/min. 

Em pacientes com insuficiência renal grave, o uso deve ser criteriosamente avaliado pelo médico. 

Prevenção de tromboembolismo venoso: artroplastia eletiva de quadril ou de joelho

  • ClCr ≥ 30 mL/min: 2,5 mg via oral 2x/dia
  • ClCr 15-29 mL/min: 2,5 mg via oral 2x/dia (uso com cautela)
  • ClCr < 15mL/min ou em diálise: não recomendado devido a experiência clínica limitada e ausência de dados

Prevenção de AVC e embolia sistêmica: pacientes portadores de fibrilação atrial não valvular

  • ClCr ≥ 30 mL/min: 5 mg vial oral 2x/dia; ou 2,5 mg via oral 2x/dia para pacientes com pelo menos 2 das características a seguir: idade ≥ 80 anos, peso corporal ≤ 60 kg ou creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL
  • ClCr 15-29 mL/min: 5 mg via oral 2x/dia (uso com cautela); ou 2,5 mg via oral 2x/dia para pacientes com pelo menos 2 das características a seguir: idade ≥ 80 anos, peso corporal ≤ 60 kg ou creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (uso com cautela)
  • ClCr < 15mL/min: não é possível estabelecer uma dose recomendada devido à ausência de experiência clínica
  • Em diálise: não recomendado devido à ausência de experiência clínica e dados

 

Insuficiência Hepática:

Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada e não é recomendado para casos de insuficiência hepática grave.

2.3.  Edoxabana

Nome comercial de referência - Lixiana®

- Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP )

A dose recomendada é de 60 mg de edoxabano uma vez por dia após a utilização inicial de um anticoagulante parentérico durante pelo menos 5 dias.

O edoxabano e o anticoagulante parentérico inicial não devem ser administrados simultaneamente.

Ajustes

A dose recomendada é de 30 mg de edoxabano uma vez por dia em doentes com um ou mais dos fatores clínicos seguintes:

• Comprometimento renal moderado ou grave - depuração da creatinina (ClCr) 15 - 50 ml/min)

• Baixo peso corporal ≤ 60 kg

• Utilização concomitante dos seguintes inibidores da glicoproteína-P (gp-P): ciclosporina, dronedarona, eritromicina ou cetoconazol.

 

 Uma duração curta da terapêutica (de pelo menos 3 meses) deve basear-se em fatores de risco transitórios (por exemplo, cirurgia recente, traumatismo, imobilização), sendo que durações mais prolongadas devem basear-se em fatores de risco permanentes ou em TVP ou EP idiopáticas.

                Doses para Tratamento de Tromboembolismo venoso 

 

1. RIvaroxabana (Xarelto®)

Dose: 15mg VO 2x por dia por 3 semanas, seguido de 20mg VO 1x por dia após.

Cuidados: tomar sempre após se alimentar. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.

Para pacientes com insuficiência renal moderada ou grave, a dose recomendada é de 15 mg uma vez ao dia.

Não é recomendado o uso em pacientes com ClCr < 15 ml/min.

 

 

2. Apixabana  (Eliquis®)

Dose : 10 mg duas vezes ao dia, por via oral, durante 7 dias, seguida de dose de 5 mg duas vezes ao dia, por via oral.

 

3.  Edoxabana ( Lixiana®)

Dose:  recomendada é de 60 mg de edoxabano uma vez por dia após a utilização inicial de um anticoagulante parentérico durante pelo menos 5 dias.

A dose recomendada é de 30 mg de edoxabano uma vez por dia em doentes com um ou mais dos fatores clínicos seguintes:

• Compromisso renal moderado ou grave (depuração da creatinina (ClCr) 15 - 50 ml/min)

• Baixo peso corporal ≤ 60 kg

• Utilização concomitante dos seguintes inibidores da glicoproteína-P (gp-P): ciclosporina, dronedarona, eritromicina ou cetoconazol.

Troca de anticoagulantes:

– AVK para inibidor direto do fator Xa (IDFXa): se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar IDFXa assim que o INR estiver menor ou igual a 2,5 no tratamento  de TVP ou TEP.

– IDFXa  para AVK: nos primeiros dias tomar junto o IDFXa e AVK. Suspender IDFXa  quando INR > ou =  a 2,0.

– Heparina não fracionada (HNF) EV para IDFXa: iniciar IDFXa assim que desligar a bomba de infusão contínua da heparina.

– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para IDFXa: iniciar IDFXa  0 a 2hs antes do horário da próxima dose da HBPM.

– IDFXa para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no horário da próxima dose do IDFXa

 

Fontes

https://cardiopapers.com.br/guia-de-medicamentos-cardiovasculares-rivaroxabana/

https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-tep-como-prescrever-os-anticoagulantes-e-tromboliticos-yellowbook

https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6134/novos_anticoagulantes_no_tratamento_do_tromboembolismo_venoso.htm

https://pebmed.com.br/novos-anticoagulantes-orais-noacs-comparativo-das-drogas-disponiveis-no-brasil/

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lixiana-epar-product-information_pt.pdf

https://www.farmadelivery.com.br/media/upload/pdf/BULAS/PFIZER/eliquis.pdf

https://www.bayer.com.br/sites/bayer_com_br/files/2021-03/Xarelto%2015%20mg%2020%20mg_Bula%20Paciente.pdf

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pradaxa-epar-product-information_pt.pdf

https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/institucional/gestao-da-qualidade/Documents/2018-11-01-protocolos/Protocolo%20TEV/Protocolo%20TEV_VF.pdf

https://portal.afya.com.br/cardiologia/apixabana-deve-ser-usada-em-dose-reduzida-na-doenca-renal-cronica-avancada

https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/apixabana