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AJUSTES DE DOSES DE ANTIMICROBIANOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL

Considerações iniciais

Doses de antibióticos venosos – dose padrão e ajuste pela função renal

Referência geral: bulas dos fabricantes + prática clínica consolidada (ClCr estimado por Cockcroft–Gault). Ajustes podem variar conforme gravidade da infecção, MIC, foco, obesidade e diálise.

 

 

PENICILINA CRISTALINA

  • Dose usual: 2–4 milhões UI IV 4/4h
  • ClCr 10–50: manter dose, intervalo 6/6h
  • ClCr <10: intervalo 8–12h

 

 

AMPICILINA

  • Dose usual: 2 g IV 4/4–6/6h
  • ClCr 10–50: intervalo 6–8h
  • ClCr <10: intervalo 12h

 

AMPICILINA + SULBACTAM

  • Dose usual: 3 g IV 6/6h
  • ClCr 15–29: 3 g IV 12/12h
  • ClCr <15: 3 g IV 24/24h

 

CEFTRIAXONA

  • Dose usual: 1–2 g IV 1x/dia (meningite: 2 g IV 12/12h)
  • Ajuste renal: não necessário (exceto insuficiência hepática grave associada)
  • Diálise: sem ajuste

 

CEFEPIMA

  • Dose usual: 2 g IV 8/8–12/12h
  • ClCr 30–60 mL/min: 2 g IV 12/12h
  • ClCr 11–29: 1 g IV 12/12h
  • ClCr ≤10: 1 g IV 24/24h
  • HD: 1 g IV 24/24h (após diálise)

 

CEFTAZIDIMA

  • Dose usual: 2 g IV 8/8h
  • ClCr 31–50: 1 g IV 12/12h
  • ClCr 16–30: 1 g IV 24/24h
  • ClCr 6–15: 500 mg IV 24/24h
  • ClCr ≤5: 500 mg IV 48/48h

 

CEFAZOLINA

  • Dose usual: 1–2 g IV 8/8h
  • ClCr 30–50: 1 g IV 12/12h
  • ClCr 10–29: 500 mg–1 g IV 24/24h
  • ClCr <10: 500 mg IV 24–48h

 

CEFOTAXIMA

  • Dose usual: 1–2 g IV 6/6–8/8h
  • ClCr 10–50: reduzir 50% da dose
  • ClCr <10: 1 g IV 24/24h

 

CEFTAROLINA

  • Dose usual: 600 mg IV 12/12h
  • ClCr 30–50: 400 mg IV 12/12h
  • ClCr 15–29: 300 mg IV 12/12h
  • ClCr <15 / HD: 200 mg IV 12/12h

 

CEFTOLOZANO + TAZOBACTAM

  • Dose usual: 1,5 g IV 8/8h
  • ClCr 30–50: 750 mg IV 8/8h
  • ClCr 15–29: 375 mg IV 8/8h
  • ClCr <15 / HD: 150 mg IV 8/8h

 

PIPERACILINA + TAZOBACTAM

  • Dose usual: 4,5 g IV 6/6h
  • ClCr 20–40: 4,5 g IV 8/8h
  • ClCr <20: 4,5 g IV 12/12h
  • HD: 2,25 g IV 12/12h + dose após diálise

ERTAPENEM

  • Dose usual: 1 g IV 24/24h
  • ClCr <30: 500 mg IV 24/24h
  • HD: 500 mg IV 24/24h (após diálise)

 

MEROPENEM

  • Dose usual: 1 g IV 8/8h
  • ClCr 26–50: 1 g IV 12/12h
  • ClCr 10–25: 500 mg IV 12/12h
  • ClCr <10: 500 mg IV 24/24h

 

IMIPENEM + CILASTATINA

  • Dose usual: 500 mg IV 6/6h
  • ClCr 41–70: 500 mg IV 8/8h
  • ClCr 21–40: 250 mg IV 8/8h
  • ClCr ≤20: contraindicado (risco de convulsão)

AMICACINA

  • Dose usual: 15–20 mg/kg IV 24/24h (dose única diária)
  • ClCr 20–40: manter dose, aumentar intervalo (36–48h)
  • ClCr <20: dose individualizada conforme níveis
  • HD: dose pós-diálise

 

GENTAMICINA

  • Dose usual: 5–7 mg/kg IV 24/24h
  • ClCr 20–40: intervalo 36–48h
  • ClCr <20: monitorar níveis
  • HD: dose pós-diálise

VANCOMICINA

  • Dose ataque: 25–30 mg/kg
  • Manutenção: 15–20 mg/kg IV 8/8–12/12h
  • ClCr 20–49: 15 mg/kg IV 24/24h
  • ClCr <20: conforme níveis
  • HD: dose após diálise

 

DAPTOMICINA

  • Dose usual: 4–6 mg/kg IV 24/24h
  • ClCr <30: mesma dose IV 48/48h
  • HD: IV 48/48h pós-diálise

 

OXACILINA

  • Dose usual: 2 g IV 4/4h
  • Ajuste renal: não necessário

 

TEICOPLANINA

  • Ataque: 6–12 mg/kg IV 12/12h por 3 doses
  • Manutenção: 6–12 mg/kg IV 24/24h
  • ClCr <30: mesma dose IV 48/48h

 

LINEZOLIDA

  • Dose usual: 600 mg IV 12/12h
  • Ajuste renal: não necessário

 

CLINDAMICINA

  • Dose usual: 600–900 mg IV 8/8h
  • Ajuste renal: não necessário

 

METRONIDAZOL

  • Dose usual: 500 mg IV 8/8h
  • ClCr <10: 500 mg IV 12/12h
  • HD: dose após diálise

 

TIGECICLINA

  • Ataque: 100 mg IV
  • Manutenção: 50 mg IV 12/12h
  • Ajuste renal: não necessário

 

COLISTIMETATO SÓDICO (COLISTINA)

  • Ataque: 9 MIU IV
  • Manutenção: 4,5 MIU IV 12/12h
  • ClCr 20–50: 2,25–3 MIU IV 12/12h
  • ClCr <20: 2,25 MIU IV 24/24h
  • HD: dose pós-diálise

 

POLIMIXINA B

  • Dose usual: 1,5–2,5 mg/kg/dia IV divididos 12/12h
  • Ajuste renal: geralmente não necessário

 

AZTREONAM

  • Dose usual: 1–2 g IV 8/8h
  • ClCr 10–30: 1 g IV 12/12h
  • ClCr <10: 500 mg IV 24/24h

 

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM (IV)

  • Dose usual: 8–10 mg/kg/dia (TMP) dividido 6–8h
  • ClCr 15–30: 50% da dose
  • ClCr <15: evitar ou 25% da dose

 

RIFAMPICINA

  • Dose usual: 600 mg IV 24/24h
  • Ajuste renal: não necessário

 

FOSFOMICINA IV

  • Dose usual: 4–8 g IV 8/8h
  • ClCr 40–80: 4 g IV 8/8h
  • ClCr 20–40: 4 g IV 12/12h
  • ClCr <20: 4 g IV 24/24h

 

Observações finais

  • Aminoglicosídeos e glicopeptídeos exigem monitorização de níveis séricos.
  • Ajustes podem variar em sepse grave, obesidade, MIC elevado e infusão estendida.
  • Sempre conferir bula do fabricante e protocolo institucional.

Fontes

https://medplantao.com/public-article/5cf1c2a456207935e0667e02

https://www.unichristus.edu.br/wp-content/uploads/2025/06/Ebook-Manual-para-orientac%CC%A7a%CC%83o-de-antibioticoterapia-em-pacientes-com-doenc%CC%A7a-renal-cro%CC%82nica-diali%CC%81tica.pdf

https://www.gis.pt/wp-content/uploads/2022/06/MA_Doses_dos_antimicrobianos_na_Insuf_renal.pdf

https://www2.bauru.sp.gov.br/arquivos/pmb_arquivos/site_conteudo//conteudo_1541/Guia_Terap%C3%AAutico_e_uso_de_Antimicrobianos_vers%C3%A3o_13.08.2025.docx.pdf

https://www.mgfamiliar.net/wp-content/uploads/Tabela-de-ajuste-renal-Revisao-23.pdf