HIPERCALEMIA CRÔNICA - MANEJO

Considerações iniciais

Portanto, se o paciente tem: K = 6,0–6,5 - não tentaria resolver isso apenas com bicarbonato oral.

É necessário avaliar:

• medicamentos;
• função renal;
• acidose;
• constipação;
• dieta;
• hiperglicemia;
• deficiência de insulina;
• hipoaldosteronismo;
• necessidade de quelante de potássio;
• diurético;
• diálise.

I. Bicarbonato

Para hipercalemia crônica, o bicarbonato pode ter papel, mas é importante separar duas situações:

1. Hipercalemia associada à acidose metabólica, especialmente na DRC → bicarbonato oral pode ser útil.
2. Hipercalemia com bicarbonato sérico normal → bicarbonato não é uma boa estratégia isolada para baixar o K.

A UK Kidney Association recomenda bicarbonato em pacientes com DRC quando o bicarbonato sérico é <22 mmol/L, com ou sem hipercalemia. O efeito sobre o K é modesto e ocorre principalmente ao corrigir a acidose; não é um "quelante de potássio". 

1. Qual bicarbonato usar?

Preferência: bicarbonato de sódio VO

Pode ser utilizado na forma de comprimido ou pó, desde que seja possível determinar a quantidade de bicarbonato administrada. 

Comprimido

Uma estratégia prática em adulto com DRC e HCO₃⁻ baixo é começar aproximadamente com:

NaHCO₃ 650 mg VO, 1–2 comprimidos, 2–3×/dia

e ajustar conforme:

• HCO₃⁻ sérico;
• K⁺;
• PA;
• edema;
• peso;
• sódio.

Um comprimido de 650 mg de bicarbonato de sódio fornece aproximadamente 7,7 mEq de bicarbonato.

Assim:

• 650 mg = ~7,7 mEq
• 1.300 mg = ~15,4 mEq
• 1.950 mg = ~23,1 mEq

A dose necessária pode ser maior em alguns pacientes, mas deve ser titulada gradualmente.

E o pó?

Pode ser usado, desde que a apresentação seja farmacêutica e a quantidade seja conhecida.

Não gosto de recomendar simplesmente "uma colher de bicarbonato", porque a concentração/peso por medida pode variar e isso dificulta a prescrição precisa.

2. E a ampola intravenosa tomada por via oral?

Não se recomenda usar a ampola de bicarbonato IV por via oral como estratégia habitual. Embora o princípio ativo seja o mesmo, a formulação IV é destinada à administração parenteral e pode conter características de concentração, excipientes e osmolaridade diferentes das apresentações orais.

Portanto:

Bicarbonato oral → usar formulação oral.

Bicarbonato IV → reservar para indicações intravenosas específicas, principalmente acidose metabólica grave em ambiente hospitalar.

E, muito importante: bicarbonato IV não é tratamento rotineiro da hipercalemia crônica. A UK Kidney Association recomenda explicitamente que bicarbonato IV não seja usado rotineiramente para tratamento agudo da hipercalemia. 

3. Quanto esperar que o bicarbonato reduza o potássio?

Não espere uma redução dramática. Em estudos de longo prazo, a redução média do K foi aproximadamente 0,7 mmol/L, mas os resultados são inconsistentes. A própria UKKA destaca que estudos de curto prazo não demonstraram redução significativa. 

II. Florinef ( fludrocortisona).

Ele é interessante quando a hipercalemia é causada por deficiência de aldosterona ou resistência à aldosterona, especialmente:

Hiporreninismo/hipoaldosteronismo

Um cenário clássico é:

DRC + diabetes + hipercalemia persistente + acidose metabólica hiperclorêmica

→ pensar em acidose tubular renal tipo 4 / hipoaldosteronismo hiporreninêmico.

Nesse caso, bicarbonato pode ajudar, e a fludrocortisona pode ser particularmente eficaz, porque atua substituindo o efeito mineralocorticoide.

Como reconhecer um paciente que pode se beneficiar de fludrocortisona?

Eu suspeitaria quando houver:

• hipercalemia persistente;
• acidose metabólica hiperclorêmica;
• função renal que não explica completamente o K;
• diabetes/DRC;
• pressão arterial não elevada;
• tendência à hipotensão;
• suspeita de hipoaldosteronismo;
• K desproporcionalmente elevado para o grau de DRC.

A investigação pode incluir:

renina plasmática + aldosterona

idealmente interpretadas levando em consideração posição, volemia, medicamentos e função renal.

Se houver renina baixa + aldosterona inadequadamente baixa, isso favorece hipoaldosteronismo hiporreninêmico.

Dose de Florinef

Uma dose inicial bastante utilizada é:

Fludrocortisona 0,05–0,1 mg VO 1×/dia

e pode-se titular conforme resposta.

Em alguns pacientes são necessários:

0,1–0,2 mg/dia

mas doses maiores aumentam muito o risco de:

• hipertensão;
• edema;
• hipernatremia;
• hipocalemia;
• insuficiência cardíaca;
• retenção de volume.

Portanto, não é um medicamento para simplesmente "baixar o potássio".

Ele é mais apropriado quando existe deficiência mineralocorticoide/hipoaldosteronismo e o paciente consegue tolerar o aumento da retenção de sódio.

Quando eu NÃO usaria Florinef

Evitaria ou teria muita cautela em:

Hipertensão importante

Edema

Insuficiência cardíaca

Ascite/hipervolemia

DRC com grande retenção de sódio

hipernatremia

Nessas situações, o custo em termos de retenção hidrossalina pode superar o benefício de reduzir o K.

III. Resinas de troca iônica tradicionais

Principalmente poliestirenossulfonato de sódio (SPS; Resonium/ Kayexalate) ou poliestirenossulfonato de cálcio (CPS; Calcium Resonium) — podem ser usadas na hipercalemia crônica, mas hoje têm um papel mais limitado, sobretudo pela segurança gastrointestinal e pela disponibilidade de opções mais seletivas.

1. Quando considerar resina na hipercalemia crônica?

Eu pensaria em resina quando:

• K persistentemente >5,5 mEq/L;
• não há indicação de tratamento emergencial;
• foram corrigidas causas reversíveis;
• há necessidade de manter IECA/BRA/ARNI ou antagonista mineralocorticoide;
• patiromer ou zirconium não estão disponíveis ou não são acessíveis.

A UK Kidney Association considera calcium resonium uma opção de curto prazo para hipercalemia crônica em pacientes ambulatoriais que não preencham critérios para patiromer ou zirconium. Eu não usaria resina como primeira escolha para tratamento crônico prolongado

O KDIGO 2024 destaca que patiromer e zirconium têm vantagens em relação aos poliestirenossulfonatos, e o comentário KDOQI considera o SPS principalmente uma alternativa de curto prazo quando os novos quelantes não estão disponíveis.

2. Poliestirenossulfonato de sódio — SPS

Uma dose utilizada é:

15 g VO, 1–4 vezes/dia

dependendo da intensidade da hipercalemia e da resposta.

Entretanto, para tratamento crônico, eu evitaria esquemas muito frequentes se for possível.

O problema é que o SPS:

• não é seletivo para K;
• também troca/binda cálcio e magnésio;
• fornece uma carga significativa de sódio;
• pode causar constipação;
• pode causar hipocalemia;
• pode causar distúrbios eletrolíticos;
• existe preocupação com eventos gastrointestinais graves, incluindo necrose intestinal.

Além disso, deve ser separado de outros medicamentos orais, porque pode interferir na absorção.

Uma regra prática é: separar outros medicamentos orais por pelo menos 3 horas

e considerar intervalo maior em gastroparesia.

3. Poliestirenossulfonato de cálcio

O CPS evita a carga de sódio do SPS, o que pode ser uma vantagem em:

• hipertensão;
• insuficiência cardíaca;
• edema;
• DRC com retenção de sódio.

Porém, também é uma resina não seletiva e apresenta problemas gastrointestinais semelhantes.

Por isso, não consideraria CPS uma solução ideal para tratamento crônico prolongado.

4. Muito importante: NÃO associar sorbitol

Evitar a associação de poliestirenossulfonato + sorbitol, devido à preocupação histórica com necrose intestinal. O KDIGO descreve esse risco, particularmente com formulações contendo sorbitol. E muita cautela com qualquer resina em paciente com:

• íleo;
• obstrução intestinal;
• gastroparesia importante;
• constipação grave;
• pós-operatório gastrointestinal;
• doença intestinal importante.

O KDIGO 2024 coloca os novos quelantes, diuréticos e bicarbonato — quando indicado — dentro de uma estratégia para controlar o K e permitir, quando possível, a manutenção de bloqueadores do sistema renina-angiotensina.

IV. Novas Resinas de trocas 

Patiromer e SZC (sodium zirconium cyclosilicate) são atualmente as opções preferidas para hipercalemia crônica/persistente, quando disponíveis, em vez das resinas tradicionais (SPS/CPS). O KDIGO 2024 inclui ambos entre os quelantes de potássio para manejo da hipercalemia na DRC.

1. Patiromer

Para hipercalemia crônica, uma estratégia prática é:

Patiromer 8,4 g VO 1×/dia → Depois, conforme o K: aumentar para 16,8 g/dia →eventualmente 25,2 g/dia.

O ajuste deve ser gradual, geralmente em incrementos de 8,4 g, com intervalo de aproximadamente 1 semana.

Quando eu gosto particularmente do patiromer?

Paciente com:

• DRC;
• K persistentemente 5,5–6,0;
• necessidade de manter IECA/BRA/ARNI;
• hipertensão ou tendência a edema;
• hipercalemia crônica sem necessidade de redução imediata.
• A principal coisa que monitoraria é magnésio, além do K.

2. SZC ( sodium zirconium cyclosilicate )

É particularmente interessante quando quero uma redução mais rápida do K.

Para tratamento inicial de hipercalemia:  10 g VO 3×/dia por até 48 horas

Depois passa-se para manutenção: 5–10 g 1×/dia, ajustando conforme o K.

A bula permite manutenção de 5 g em dias alternados até 15 g/dia.

Para um paciente com hipercalemia crônica estável, entretanto,  não necessariamente fazer 10 g 3×/dia; essa é a fase de correção inicial. Para manutenção, frequentemente começa-se com 5–10 g/dia e ajusta-se.

Principal cuidado com SZC

Ele contém sódio e pode favorecer: retenção de líquido → edema → piora da insuficiência cardíaca/hipertensão. O KDIGO também identifica edema como um dos principais eventos adversos do SZC.

Qual escolher?

Patiromer ➡️ Melhor opção quando o problema é hipercalemia crônica de manutenção, especialmente em paciente com tendência a edema/IC/hipertensão.

SZC ➡️ Muito interessante quando quero reduzir o K mais rapidamente e também para manutenção.

SPS/CPS ➡️ Deixaria como alternativa quando patiromer/SZC não estão disponíveis ou são inviáveis, principalmente por causa do perfil gastrointestinal e menor seletividade.

Uma estratégia prática

• K 5,8 + HCO₃⁻ 18

Tratar as duas alterações:

hipercalemia + acidose metabólica

→ bicarbonato oral se indicado

→ avaliar causa da hipercalemia

→ considerar patiromer/SZC se persistente.

• K 5,8 + HCO₃⁻ 24

→ bicarbonato provavelmente não acrescentará muito. A evidência para bicarbonato em hipercalemia sem acidose é fraca. A recomendação da UKKA para bicarbonato na DRC é direcionada àqueles com HCO₃⁻ <22 mmol/L.; pensaria diretamente em quelante de K, diurético se apropriado e investigação de hipoaldosteronismo/medicamentos.

E se houver K ≥6,5 mEq/L ou alterações eletrocardiográficas, não se deve tentar manejar apenas com patiromer/SZC em casa; é situação de tratamento urgente. O KDIGO classifica ≥6,5 mmol/L como hipercalemia grave.

• K 5,8–6,0 persistente

HCO₃⁻ 18
DRC
PA 120/70
sem edema

Fluxograma de decisão

A. Corrigir causas reversíveis

Suspender/reavaliar:

• AINEs;
• IECA/BRA;
• antagonista mineralocorticoide;
• trimetoprim;
• heparina;
• suplementos de K;
• substitutos de sal contendo K.

                    ↓

B. Corrigir acidose

NaHCO₃ VO, por exemplo:

650–1.300 mg 2–3×/dia, titulando conforme HCO₃⁻ e tolerância.

                     ↓

C. Se persistir hipercalemia

Considerar:

patiromer ou zirconium cyclosilicate, especialmente quando se deseja manter RAASi. A UKKA recomenda os quelantes de potássio em situações selecionadas de hipercalemia persistente. 

                     ↓

D. Se houver evidência de hipoaldosteronismo

Considerar: fludrocortisona 0,05–0,1 mg/dia

com monitorização estreita de PA, peso, edema, Na e K.

FONTES

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• UK KIDNEY ASSOCIATION. Clinical practice guideline: treatment of acute hyperkalaemia in adults. London: UK Kidney Association, 2023. Disponível em: UK Kidney Association – Hyperkalaemia Guideline. Acesso em: 17 ago. 2026.
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• KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO) CKD WORK GROUP. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease: executive summary. Kidney International, v. 105, n. 4, p. 684-701, 2024. Disponível em: KDIGO – Executive Summary. Acesso em: 17 ago. 2026.
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• KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO). KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease: summary of recommendations and practice points. 2026. Disponível em: KDIGO – Summary of Recommendations and Practice Points. Acesso em: 17 ago. 2026.
• KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO). KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease: key takeaways for nephrologists. Brussels: KDIGO, 2024. Disponível em: KDIGO – Guidelines. Acesso em: 17 ago. 2026.