Queen Med - Acidente Vascular encefálico isquêmico

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico - conduta

1. Considerações iniciais

Conforme definição recente, o AVC é um episódio agudo caracterizado por sinais clínicos de perturbação focal ou global da função neurológica causada por infarto ou hemorragia espontânea na parte acometida do encéfalo, retina ou medula espinhal, durando mais de 24 horas ou de qualquer duração se constatada por imagem, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).

O AVC isquêmico é o mais prevalente, sendo responsável por 75% a 85% de todos os AVC e o atendimento imediato e efetivo pode prevenir sequelas e morte.

2. Quando suspeitar

O déficit neurológico focal de instalação súbita indica a possibilidade de AVC.

• A American Heart Association (AHA) e sua subdivisão, a American Stroke Association utilizam o termo mnemônico para o rápido reconhecimento e suporte básico de vida (SBV) ao paciente vítima de AVC. Trata-se do termo FAST a seguir:

F A S T

Face - Paresia de um dos lados

Arm (Abraço) - Fraqueza em um dos braços

Speech (Fala) - Fala alterada

Time (tempo) - chamar ajuda

• A Escala de avaliação pré-hospitalar de Cincinatti pode ser utilizada como método de triagem porque possui boa acurácia;

➢ Queda facial: quando o paciente é solicitado a mostrar os dentes ou sorrir, verifica-se assimetria;

➢ Fraqueza nos braços: quando o paciente é solicitado a estender os braços para a frente em um ângulo de 90% com o tronco e mantê-los na posição por 10 segundos, um dos braços não se move ou não fica mantido na posição em relação ao contralateral;

➢ Fala anormal: quando o paciente é solicitado a pronunciar uma frase e o paciente pronuncia palavras incompreensíveis, usa palavras incorretas ou é incapaz de pronunciar.

• Alteração da consciência:

➢ perda de consciência;

➢ confusão mental;

➢ irresponsividade.

• Ocorrência de crise convulsiva (primeiro episódio) associada a sinal neurológico focal, sem história prévia de crise anterior ou trauma;

• Cefaleia súbita e intensa sem causa conhecida;

• Alteração visual súbita (parcial ou completa);

• Vertigem ou perda do equilíbrio ou da coordenação motora;

• Dificuldade súbita para deambular.

3. Conduta diante do AVC agudo

Na emergência, um acesso venoso periférico calibroso deve ser obtido e as amostras dos exames laboratoriais imediatamente colhidas (hemoglobina, hematócrito, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativado). Um eletrocardiograma poderá ser feito já nesse momento, desde que não atrase a continuidade do atendimento.

O exame neurológico deve ser breve e direcionado, através do uso de escalas específicas. Recomenda-se a utilização das escalas Escala de Coma de Glasgow, para avaliação de nível de consciência e a Escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS). A escala NIHSS tem por objetivo avaliar dinamicamente a intensidade do déficit durante a evolução do AVCI, sendo esta escala a mais utilizada atualmente em detrimento de outras, principalmente pela orientação para o uso de trombolítico nos pacientes com AVCI.

Observação 1 : Pacientes com rápida e significativa melhora dos déficits, déficits discretos e pouco incapacitantes, ou alterações sensitivas puras não são candidatos ao uso de trombolíticos.

Observação 2: Já os pacientes com importante déficit neurológico (NIHSS maior que 22) costumam ter pior prognostico.

Durante todo o tempo do atendimento inicial ao paciente com suspeita de AVC, este deve ser monitorado pelo médico clínico, seja o emergencista, hospitalista ou intensivista. Ao final do exame de neuroimagem, o neurologista contatado no momento da ativação do Código AVC deve presencialmente definir o diagnóstico e a conduta terapêutica.

3.1. Condutas gerais iniciais

Posicionamento do paciente – os pacientes devem ser mantidos em posição supina horizontal, salvo em situações de risco para obstrução de vias aéreas, broncoaspiração ou suspeita de hipertensão intracraniana, casos em que a cabeceira deve ser elevada em 30 graus (excluindo-se quadros de choque ou hipotensão).Monitoramento cardíaco não invasivo - alguns pacientes podem apresentar arritmias cardíacas, ou mesmo sinais de insuficiência coronariana.Verificação dos sinais vitais, glicemia capilar e instalação da monitorização não invasiva (com monitor de transporte). Monitorizar a função cardíaca e oximetria de pulso (fazer Eletrocardiograma - ECG).

Monitoramento respiratório e da saturação de oxigênio - manter a saturação de oxigênio ≥ 95% da maneira menos invasiva possível (cateter nasal, máscara, CPAP ou BIPAP). Manter a permeabilidade das vias aéreas e ventilação adequada;

Controle da temperatura corpórea - manter a temperatura corpórea < 37,5°C utilizando medicamentos antipiréticos, se necessário.

Controle glicêmico - Controlar os níveis glicêmicos (medicar se glicemia capilar < 70 mg/dl ou > 140mg/dl);

Alimentação - manter em jejum até que o diagnóstico esteja definido e a situação neurológica estabilizada. Alimentação oral deve ser liberada apenas após uma avaliação da capacidade de deglutição.

Acesso venoso - Dois acessos venosos periféricos (incluindo aquele necessário para o exame protocolar de neuroimagem), acesso venoso periférico de preferência no membro não parético;

Hidratação – manter o paciente euvolêmico através de soluções salinas isotônicas intravenosas. A manutenção da hidratação pode ser calculada, em princípio, estimando-se uma oferta diária de 30 ml/kg/dia. Evitar soluções glicosadas ou hipotônicas.

Avaliação neurológica seriada - Avaliar função neurológica: Escala de Cincinnati (fala anormal, queda dos braços e queda facial). Aplicação e registro em prontuário da Escala de AVC do NIH e da Escala de Coma de Glasgow.

Exames laboratoriais - Coleta dos exames laboratoriais (hemoglobina, hematócrito, plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, troponina e creatinina).

3.2 Realizar abordagem medicamentosa:

• Oferecer oxigênio suplementar se saturação <92%, com meta de Saturação de oxigênio ≥95% da maneira menos invasiva possível (cateter nasal, máscara, CPAP ou BIPAP). Considerar intubação orotraqueal (IOT) para proteção de vias aéreas em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou disfunção bulbar que traga risco de broncoaspiração.;

• Se presença de convulsões: com duração maior que 5 minutos ou duas crises sem recuperar estado de consciência:

Primeira linha, administrar:

➢ Diazepam 10mg EV (endovenoso), pode repetir ou

➢ Midazolam 10mg IM (Intramuscular), reduzir para 5mg se peso 13-40kg, não repetir;

• Se persistir, segunda linha:

➢ Fenitoína (Hidantal®) 20mg/kg EV diluído em Soro fisiológico 0,9%;

ou ➢ Fenobarbital 15-20 mg/kg EV diluído em Soro fisiológico 0,9% – infusão 50mg/min (Paciente com 70kg = 1.400mg ou 7 ampolas de 200mg, correr em 30 minutos.)

• Se febre - TAx > 37,5° C, administrar Dipirona 1g EV (atenção para alergias);

• Se glicemia < 70 mg/dL, administrar Glicose 50% 30-50 ml. Porém com o cuidado de evitar o uso das soluções glicosadas conhecidas como soro de manutenção, reduzindo assim o risco de hiperglicemia e distúrbios do sódio.

• Não reduzir Pressão Arterial (PA), exceto se PAS > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg ou se outra doença associada exigir a redução da pressão arterial (dissecção de aorta, infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar). Nesse caso administrar anti-hipertensivo de forma cautelosa.

➢ Quando indicado anti-hipertensivo a escolha é administração de Nitroprussiato de sódio. (SF 0.9% 250mI + Nipride 50mg - iniciar em 3mI/h).

• Prevenção de TEV:

- Iniciar profilaxia mecânica desde o início da internação e profilaxia química conforme protocolo somente após liberação pela equipe de neurologia.

- Após tratamento trombolítico intravenoso: aguardar 24 horas para iniciar o uso da profilaxia química.

• Iniciar antiagregação plaquetária com aspirina, o mais rapidamente possível, nas primeiras 48 horas. Pacientes submetidos ao tratamento trombolítico intravenoso devem aguardar 24 horas do término deste tratamento para o início do antiagregante plaquetário. Antes de iniciar o uso do antitrombótico, deve-se atentar à reavaliação neurológica, incluindo neuroimagem (após 24 horas do ictus) para descartar possibilidade de transformação hemorrágica.

• Profilaxia medicamentosa de hemorragia digestiva alta (pantoprazol 40 mg/dia), sobretudo nos pacientes com história de úlcera péptica, uso de aspirina, trombolíticos ou anticoagulantes.

Neuroimagem

No atendimento de um paciente com suspeita de AVC, é obrigatória a realização de um exame de neuroimagem cujos objetivos são descartar a presença de lesões cerebrais de causa não vascular que se colocam como diagnósticos diferenciais (tumores, abscessos etc.) e, na presença de lesões cerebrais de causa vascular, permitir a diferenciação entre quadros isquêmicos (AVCI) e hemorrágicos (AVCH).

Tomografia computadorizada de Crânio

A ferramenta que vai nos permitir fazer essa separação etiológica, de maneira mais rápida e eficaz, é a Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) sem contraste, que deve ser solicitada na abordagem inicial intra-hospitalar no paciente suspeito de AVE. Esse exame deve ser realizado em até 25 minutos após a admissão do paciente. A principal função da TCC é, sobretudo, excluir uma hemorragia intracraniana em curso. Naturalmente, nos casos de hemorragia a possível terapia trombolítica está contraindicada.

Dada uma TCC sem sinais sugestivos de hemorragia, podemos presumir que estamos diante de um quadro isquêmico. Dessa forma, o paciente se torna um potencial candidato à terapia trombolítica. Além disso, a partir da TC podemos utilizar escalas, como a ASPECTS, para graduar o acometimento isquêmico de acordo com diferentes territórios irrigados pela artéria Cerebral Média. Nessa escala, dispomos no total de 10 territórios e o paciente perde 1 ponto a cada território que apresenta alterações isquêmicas. Ela avalia dez territórios diferentes em cada hemisfério: núcleo caudado, núcleo lentiforme, cápsula interna, ínsula e segmentos de M1 a M6 da artéria cerebral média.

Todos os pacientes começam com dez pontos na escala (TC normal). A cada um desses territórios com hipodensidade, o paciente perde um ponto. Por exemplo, hipodensidade em cápsula interna e núcleo lentiforme: menos dois pontos, ASPECTS. Quanto menor for a pontuação, haverá mais sinais de isquemia presentes e maior será a gravidade ou mais tardia será a evolução da isquemia.

A possibilidade de expansão da janela terapêutica para trombectomia mecânica primária em pacientes com AVCI até 24 horas de evolução que apresentam oclusão de grande artéria e presença de tecido cerebral viável (penumbra) traz a necessidade de se adicionar análises radiológicas ou de correlação clinico-radiológica que permitam selecionar esses pacientes que se encontram acima da janela convencional de 6 horas para trombectomia mecânica.

Todos os pacientes com acionamento do código AVC devem realizar:

- TC de crânio (AVC protocolo) - inclui estudo perfusional.

- Angiotomografia cerebral

- Angiotomografia cervical

O exame de neuroimagem pode, nesses casos, estimar o volume da hemorragia intraparenquimatosa pela aplicação da fórmula ABC/2.

Obs: Para os pacientes com suspeita de AVCI que acordam com o déficit (“wake up stroke”) ou que apresentam tempo de evolução dos sintomas desconhecido (desde que entre 4,5 – 24 horas) e com possibilidade de tratamento trombolítico intravenoso em tempo menor que 4,5 horas do momento em que foram encontrados com o déficit, mesmo que sem oclusão de grande artéria (avaliada pelo exame protocolar de neuroimagem). A critério da equipe de neurologia, paciente poderá ser submetido a RM de crânio em caráter complementar - sequencias difusão/FLAIR para avaliação de mismatch radiológico.

Controle da hipertensão arterial no AVCi:

Recomenda-se evitar o tratamento da pressão arterial elevada nas primeiras 24 horas do AVCI, exceto :

- nos casos com níveis pressóricos extremamente elevados (pressão sistólica > 220 mmHg ou pressão diastólica > 120 mmHg) OU

- naqueles com alguma condição clínica aguda que requeira redução pressórica (isquemia miocárdica, insuficiência renal, insuficiência cardíaca descompensada e dissecção de aorta).

Nesse caso, uma conduta razoável pode ser uma redução inicial de 15% nos níveis pressóricos, acompanhada do monitoramento da função neurológica.

Nos casos com indicação ao tratamento trombolítico intravenoso, recomenda-se tratamento anti-hipertensivo quando os níveis forem ≥ 185 x 110 mmHg.

Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-hipertensivos, com extremo cuidado para não promover hipotensão.

• Checar possíveis causas de elevação pressórica nos pacientes com AVCI agudo, incluindo ansiedade, dor, distensão vesical e hipertensão intracraniana.

• Meta pressórica:

- Sem terapia de recanalização: a hipertensão arterial não deve ser reduzida, salvo nos casos com níveis pressóricos extremamente elevados (pressão sistólica >220 mmHg ou pressão diastólica >120 mmHg), ou nos pacientes nos quais coexiste alguma condição clinica aguda merecedora de redução pressórica (isquemia miocárdica, insuficiência renal, insuficiência cardíaca descompensada e dissecção de aorta).

- Após recanalização: manter pressão arterial ≤180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após o tratamento.

ANTI-HIPERTENSIVOS PARENTERAIS NA FASE AGUDA DO AVCI

Cloridrato de Esmolol (frasco de 10 ml, com 10 mg/ml e frasco de 10 ml, com 250 mg/ml)

- Dar bolus IV de 500 mcg/kg em 1 min, mantendo 50 mcg/kg/min por 4 min

- Se PA ainda inadequada, repetir bolus (500 mcg/kg), prosseguindo com 100 mcg/kg/min por 4 min - Se PA ainda inadequada, repetir bolus (500 mcg/kg), prosseguindo com 150 mcg/kg/min por 4 min

- Se PA ainda inadequada, repetir bolus (500 mcg/kg), prosseguindo com 200 mcg/kg/min (máximo) Observação: Após alcançar a PA adequada, continuar com infusão contínua na dose correspondente

- Cloridrato de Esmolol (Brevibloc®) – 1 amp. = 2.500mg=10ml Diluir 1 amp. em 240ml de SF 0,9% = 10mg/ml. Dose de ataque: 0,5mg/ kg em 1 minuto – paciente de 70kg = 3,5ml. Depois, infusão contínua de 0,05 – 3,0mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a PA desejada.

Tartarato de Metoprolol (frasco de 5 ml, com 1 mg/ml)

- Dar bolus IV de 5 mg a uma velocidade de 1 mg/min

- Repetir um bolus IV de 5 mg a cada 10 min, se necessário (máximo total de 20 mg)

Tartarato de Metoprolol (Seloken®) – 1 amp. = 5mg = 5ml. Aplicar 5mg EV a 1ml/min a cada 10 min, até o máximo de 20mg.

Cloridrato de Hidralazina (frasco de 1 ml, com 20 mg/ml)

- Dar um bolus IV de 5 mg

- Repetir um bolus IV de 5 mg a cada 15 min, se necessário (dose máxima total de 40 mg) ou infusão IV contínua de 0,0125 a 0,05mg/kg/hora (não exceder 3mg/kg/dia)

Nitroprussiato de sódio (frasco de 50 mg + diluente com solução glicosada 5% 2 ml)

- Iniciar infusão IV contínua na dose de 0,5 mcg/kg/minuto - Ajustar a velocidade, se necessário, a cada 10 minutos (máximo 8 mcg/kg/minuto)

- Nitroprussiato de sódio (Nipride®) – 1 amp. = 50mg. Diluir em 250ml de SG 5%. Usar de 0,5 – 8mg/kg/min.

Cloridrato de Hidralazina

- Hidralazina (Nepresol®)– 1 amp = 20 mg/mL, em ampola de 1 mL.

- Diluir o conteúdo de uma ampola em 9mL de solução de cloreto de sódio 0,9%, perfazendo concentração de 2mg/mL. Fazer bolus IV de 5mg. Se necessário, repetir bolus IV de 5mg a cada 15 minutos, com dose total de 20mg.

Tratamento fibrinolítico

A indicação do tratamento trombolítico intravenoso deve contemplar os critérios de elegibilidade, observando-se a inexistência dos critérios de exclusão. O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível pois o tempo para o início do tratamento está fortemente associado aos resultados.

Critérios de inclusão para trombólise

Tempo de evolução:

até 4,5h. Para pacientes que não apresentam tempo de evolução bem documentado, o mesmo deve ser estimado a partir do último horário em que o paciente foi visto normal;

Idade:

≥ 18 anos. A idade avançada, mesmo acima de 80 anos, não deve ser considerada contraindicação ao tratamento trombolítico intravenoso. Deve no entanto haver cautela para tempo de evolução 180-270 minutos em pacientes > 80 anos, com história de diabetes mellitus e AVC prévio e imagem isquêmica envolvendo mais de um terço do território da artéria cerebral média.

Imagem:

• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética sem sinais de hemorragia intracraniana. O método de imagem mais utilizado e de menor custo para a avaliação inicial do AVC isquêmico agudo é a tomografia computadorizada de crânio. Exame de neuroimagem sem outros diagnósticos diferenciais (particularmente hemorragias) e sem sinais de franca alteração isquêmica recente (hipoatenuação marcante no caso da tomografia de crânio), podendo apresentar sinais de alteração isquêmica precoce de extensão leve a moderada.

Nos pacientes elegíveis ao tratamento trombolítico intravenoso, uma pontuação baixa na Escala de AVC do NIH não deve ser considerada como critério para exclusão do tratamento. Maior peso deve ser dado ao comprometimento funcional apresentado pelo paciente.

Critério de exclusão

· Suspeita de dissecção aórtica aguda concomitante;

· Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide aguda concomitante;

· AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses;

· Cirurgia/trauma grave (não TCE) dentro de 2 semanas*;

· História de hemorragia intracraniana espontânea prévia;

· Hemorragia urinária/digestiva nos últimos 21 dias*;

· Presença de MAV ou aneurisma cerebral;

· Punção arterial recente (7 dias) em sítio não compressível;

· Punção liquórica recente (7 dias);

· Pressão arterial ≥185/110 mmHg sem possibilidade de redução e/ou estabilidade em valores abaixo desses, com tratamento antihipertensivo, antes do início do tratamento

· Uso de varfarina e INR > 1,7;

· Uso de heparina com TTPA prolongado;

· Uso de anticoagulante oral direto (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) nas últimas 48 horas, exceto se TT normal;

· Contagem de plaquetas < 100.000/mm3

· Melhora rápida dos sinais neurológicos*,

· Sinais neurológicos discretos ou isolados*,

· Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl*,

· Crise convulsiva no início do quadro*;

· Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses*,

· Gravidez*,

· Área de hipodensidade aguda na TC com acometimento extenso *

Observações

• Glicemia inicial ≤50 mg/dl. O tratamento em pacientes que apresentam glicemia inicial 400 mg/dl sem melhora do déficit após a normalização da glicemia pode ser razoável

• Tomografia computadorizada de crânio com hipoatenuação franca sugerindo lesão irreversível ou hipoatenuação extensa mesmo que leve a moderada

Deve ser iniciado em no máximo 270 minutos após o início dos sintomas. Deve ser realizado com alteplase na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), em um período de 60 minutos, sendo 10% da dose administrada em bolus durante um minuto. Com o fim de reduzir o tempo porta-agulha, após a definição terapêutica pelo neurologista, a infusão poderá ser iniciada imediatamente após o final do protocolo de neuroimagem, na presença da equipe do PS e do neurologista).

A indicação do tratamento trombolítico intravenoso dentro da janela expandida (entre 180-270 minutos) deve ser analisada de forma individual e criteriosa, especialmente para os subgrupos de pacientes:

- com idade acima de 80 anos; NIHSS > 25;

- associação de AVCI e DM prévios;

- uso de anticoagulante oral, independente do INR.

ATENÇÃO: Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais (inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos do fator Xa) NÃO devem ser submetidos à trombólise, exceto se exames laboratoriais específicos como INR, contagem de plaquetas, Tempo de Trombina (TT), Tempo de Coagulação de Ecarina (ECT) e o Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (aPTT) e testes apropriados anti-fator Xa sejam NORMAIS ou caso o paciente não tenha recebido esses fármacos nas últimas 48 horas, considerando função renal normal.

Para aqueles pacientes onde não foi possível indicar a trombólise intravenosa, a indicação de trombectomia mecânica poderá ser considerada.

Alteplase:

· Realizar o cálculo para administração de trombolítico

· Pesar o paciente, se possível;

Pacientes com < 100 kg: 0,9 mg/kg IV, 10% da dose em bolus (1 minuto) e o restante da dose, 90% em BI por 60 min.

Pacientes com > 100 kg: não ultrapassar 90mg. Calcular a dose da alteplase, preferencialmente, utilizando o peso real.

– rtPA IV 0,9mg/Kg - 10% bolus e o restante da dose em 1 hora – Bomba infusão contínua.

Obs.: Pacientes com alto risco de sangramento, utilizar dose de 0,6mg/Kg (até dose máxima de 90mg) - 15% do volume EV em bolus e o restante em bomba de infusão em 1 hora.

Preparação para o tratamento trombolítico intravenoso:

a. Deixar registrado no prontuário médico o horário da indicação do tratamento trombolítico e o consentimento do paciente/responsável ao tratamento;

b. Pesar o paciente, se possível;

c. Instalar monitoramento cardiovascular não invasivo e oximetria de pulso;

d. Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos, preferencialmente um de cada lado (um deles para administração exclusiva da alteplase IV; manter SF 0,9% no outro acesso);

e. Calcular dose da alteplase (usar preferencialmente o peso real);

f. Administrar a alteplase IV, na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), em 60 minutos, sendo 10% da dose administrada em "bolus" durante 1 minuto, e o restante da dose no decorrer da primeira hora em bomba de infusão IV.

g. Retirar o acesso venoso do lado parético após o término da infusão da alteplase

IV. Manter a infusão do SF 0,9% no outro lado;

h. Aplicar escala de NIHSS durante e após trombolise

i. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência

j. Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas

k. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas

l. Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de sonda vesical, esperar até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rTPA

m. Tratamento anti-hipertensivo quando os níveis forem ≥ 185 x 110 mmhg.

n. Não administrar anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24 horas após o tratamento com alteplase IV;

o. Monitorar possíveis complicações hemorrágicas durante ou nas primeiras 24 horas após o tratamento trombolítico.

p. Notificar, ao neurocirurgião de cobertura, a existência de um paciente submetido ao tratamento trombolítico intravenoso.

q. Fazer pedido de reserva de sangue e/ou hemocomponentes, agilizando as provas imunohematológicas em casos de intercorrências durante o tratamento trombolítico.

Monitoramento pos-trombolitico

Escala de Coma de Glasgow : nos pacientes submetidos a tratamento trombolítico intravenoso/trombectomia deve ser aplicada e registrada a cada 30 minutos nas primeiras 2 horas, depois a cada hora até 6 horas e, posteriormente, a cada 2 horas até 24 horas. No D2 deve ser aplicada a cada 4 horas.
Escala NIHSS completa: deve ser aplicada e registrada na admissão na UTI e em 24 horas. Após isso, deve ser aplicada e registrada 1 vez por dia, até a alta ou D10. Realizar a escala NIHSS a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas, e a cada hora nas primeiras 24 horas;
Escala NIHSS resumida : nos pacientes submetidos a tratamento trombolítico intravenoso/trombectomia deve ser aplicada e registrada a cada 30 minutos nas primeiras 2 horas, depois a cada hora até 6 horas e, posteriormente, a cada 2 horas até 24 horas. No D2 deve ser aplicada a cada 4 horas

Evitar realizar punção venosa profunda ou arterial nas primeiras 24 horas, sendo que em caso de instabilidade clínica grave e necessidade de punção, priorizar sítios compressíveis;
Não realizar passagem de sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas;
Evitar passagem de sonda vesical nas primeiras 24 horas; em caso de bexigoma, realizar passagem com cautela e interromper em caso de resistência ou dificuldade
Realizar tomografia de crânio após 24 horas da trombólise para controle;
Aferir sinais vitais a cada hora ou em intervalos menores (se necessário);
Não administrar anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24 horas após o tratamento com alteplase IV;

o início de antiagregantes ou anticoagulantes somente poderá ser realizada após imagem de tomografia de crânio de controle 24 horas após a trombólise;

Realizar Eletrocardiograma (ECG) em 12 derivações;
Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sódio, potássio, creatinina e uréia
Manter jejum por 24 horas após administração do trombolítico.

• Controle dos níveis pressóricos após tratamento trombolítico intravenoso:

- Nas primeiras 2 horas: PA a cada 15 minutos.

- Entre 2 e 6 horas: PA a cada 30 minutos.

- Entre 6 e 24 horas: PA a cada hora.

Suspeita de hemorragia pós-tratamento trombolítico intravenoso:

Hemorragia cerebral sintomática deve ser suspeitada na presença de novos sinais e sintomas neurológicos, iniciados durante a infusão da alteplase ou dentro das próximas 24 horas (rebaixamento da consciência, piora do déficit neurológico, grande elevação da pressão arterial, cefaléia e vômitos).

No caso de suspeita de hemorragia durante a infusão do trombolítico, esta deve ser suspensa, e devem ser colhidos exames laboratoriais, incluindo hemoglobina, hematócrito, plaquetas, fibrinogênio, dímero D, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tipagem sanguínea, e realizada uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste, de forma urgente. Se, após o exame tomográfico, for descartada a hemorragia e houver tempo hábil, retomar imediatamente a infusão do medicamento.

Se houver confirmação da ocorrência da hemorragia cerebral sintomática (particularmente as hemorragias intraparenquimatosas tipo I e II), administrar crioprecipitado (8-10 unidades) e plaquetas (6-8 unidades) por via intravenosa, além de concentrado de hemácias, caso apresente um hematócrito abaixo de 30%. A dosagem sérica de fibrinogênio deve ser repetida em 1 hora e, se ainda estiver abaixo de 100 mg/dl, deve ser repetida a oferta de crioprecipitado (0,15 unidades/kg).

O objetivo dessas medidas visa a manutenção do hematócrito acima de 30%, a contagem de plaquetas acima de 100.000/mm3, e os níveis de fibrinogênio acima de 100 mg/dl.

Complicações do tratamento com trombolítico

- Hemorragia intracraniana sintomática (ocorrem em aproximadamente até 3% dos pacientes);

- Angioedema orolingual (Raro);

- Sangramento superficial, normalmente de punções ou danos em vasos sanguíneos;

- Sangramento interno no trato gastrointestinal ou urogenital, retroperitônio ou sangramento de órgãos parenquimatosos;

- Hemorragia do trato respiratório.

Indicação de descontinuidade do trombolítico:

Em algumas situações o trombolítico deverá ser descontinuado e a TC de Crânio deve ser repetida, como por exemplo:

· Hipertensão (> 185/110 mmHg);

· Anafilaxia;

· Angioedema;

· Hemorragia Clinicamente significativa;

· Alteração do nível de consciência.

OBS: Se ocorrer uma hemorragia potencialmente perigosa, o tratamento com rt-PA deve ser descontinuado, repetir TC imediatamente e solicitar parecer neurocirúrgico.

Prescrição de terapia antitrombótica preventiva

· Pacientes com AVC isquêmico devem iniciar antiagregação simples em até no máximo 48 horas de início dos sintomas; a primeira escolha deve ser com AAS, na dose de ataque de 200 mg, seguida de manutenção com 100 mg ao dia; em caso de alergia ou outra contraindicação ao AAS, realizar ataque de clopidogrel com ataque de 300 mg seguida de manutenção com 75 mg ao dia;

· Em pacientes tratados com trombólise, o início da antiagregação só pode ser feita após tomografia de crânio de controle de 24 horas que demonstra ausência de transformação hemorrágica;

· Em pacientes com etiologia cardioembólica demonstrada, como fibrilação atrial, o momento de início da anticoagulação dependerá do tamanho da área isquêmica:

· Em pacientes com AVC minor, com lesões isquêmicas pequenas ou ausentes na tomografia, o início da anticoagulação poderá ser feito no terceiro dia do evento;

Em pacientes com AVC de volume moderado (por exemplo, infarto parcial do território da artéria cerebral média), o início poderá ser feito no sexto dia do evento;

- Em pacientes com AVC de grande volume (como AVC de todo ou quase todo o território da artéria cerebral média), o início da anticoagulação deverá ser postergado para o 14º dia do evento;

- Em todos estes casos, até que se possa iniciar a anticoagulação, deve-se iniciar antiagregação simples como acima descrito.

Trombectomia mecânica

A trombectomia mecânica está indicada em pacientes com AVCI agudo que apresentam oclusão de artéria carótida interna intracraniana (T carotídeo) ou artéria cerebral média proximal (M1) com até 6 horas do início dos sintomas, idade ≥ 18 anos, pontuação ≥ 6 na Escala de AVC do NIH, tomografia de crânio com pontuação ≥ 6 na Escala ASPECTS e pontuação 0-1 na Escala de Rankin modificada (mRS) antes do AVC atual (mRS pré-AVC).

O tratamento trombolítico intravenoso não deve ser prescindido em favor do tratamento endovascular quando o tempo de evolução estiver dentro da janela terapêutica para o uso da alteplase.

Pacientes com AVCI e tempo de evolução avançado (6-24 horas) podem ser elegíveis para trombectomia primária se adequadamente selecionados pelos seguintes critérios:

• Idade ≥18 anos

• NIHSS ≥10

• mRS pré AVCI 0-1

• Infarto com extensão menor que 1/3 do território de ACM (ASPECTS menor que 7)

• Oclusão de grande artéria em circulação anterior – ACI distal/T carotídeo ou ACM/M1)

• Presença de mismatch clínico-radiológico (Critérios Dawn Trial):

- Pacientes ≥80 anos;

NIHSS ≥10 e core isquêmico