Queen Med - Abordagem calcio no mieloma multiplo

Hipocalcemia no Mieloma múltiplo

Considerações iniciais

Em geral, mieloma múltiplo cursa com hipercalcemia — não com hipocalcemia. A hipercalcemia é uma manifestação clássica da doença, especialmente em fases mais avançadas. O mieloma múltiplo é um câncer das células plasmáticas que se acumulam na medula óssea. Ocorre devido à reabsorção óssea aumentada por:

Aumentam a Atividade dos Osteoclastos: As células do mieloma produzem substâncias que ativam os osteoclastos, que são as células responsáveis pela reabsorção (quebra) do tecido ósseo. Formação de lesões líticas ósseas. Isso leva à liberação de cálcio do osso para o sangue. Está presente em até 30% dos pacientes com mieloma avançado.

Inibem os Osteoblastos: Ao mesmo tempo, elas podem inibir os osteoblastos, as células que constroem novo osso. Esse desequilíbrio leva a uma destruição óssea acelerada, com liberação excessiva de cálcio dos ossos para a corrente sanguínea, resultando em hipercalcemia. A hipercalcemia é tão comum que faz parte dos critérios CRAB para o diagnóstico e monitoramento do mieloma múltiplo (C = Hipercalcemia, R = Insuficiência Renal, A = Anemia, B = Lesões Ósseas).

Causas de Hipocalcemia no MM

Embora a hipercalcemia seja a regra, a hipocalcemia no mieloma múltiplo é uma ocorrência excepcional, e geralmente não é uma consequência direta da doença em si, mas sim de outros fatores ou complicações, como:

Insuficiência Renal Grave: Pacientes com mieloma múltiplo podem desenvolver insuficiência renal, que por sua vez pode levar a alterações no metabolismo do cálcio e fósforo, incluindo hipocalcemia, especialmente se houver:
Hiperfosfatemia (níveis elevados de fósforo): Rins doentes não conseguem excretar fósforo adequadamente. O fósforo elevado pode formar complexos com o cálcio, diminuindo o cálcio ionizado (a forma biologicamente ativa).
Deficiência de Vitamina D Ativa: Rins danificados têm dificuldade em ativar a vitamina D, essencial para a absorção de cálcio no intestino.
Síndrome da Lise Tumoral (SLT) em Casos Extremos e Raros: A SLT é uma complicação metabólica rara e grave que ocorre quando um grande número de células cancerosas morre rapidamente (geralmente após o início da quimioterapia), liberando seus conteúdos no sangue. Isso pode levar a hiperfosfatemia e hipercalemia (potássio alto), e a hiperfosfatemia pode causar hipocalcemia por precipitação de cálcio-fosfato. A SLT é mais comum em leucemias e linfomas de alta proliferação, mas pode ocorrer, em casos muito raros, em mieloma múltiplo de rápida progressão.

Use cálcio corrigido se apenas o total estiver disponível.

O cálcio iônico dispensa essa correção.

⚖️ 3. Interpretação prática das alterações no mieloma múltiplo

🔺 Hipercalcemia (mais comum)

Possível causa Lesões ósseas líticas- Cálcio ↑, fósforo normal ou baixo, PTH ↓Produção de citocinas

Estimula osteoclastos Desidratação associada Aumenta concentração plasmática

Tratamento:

Hidratação EV + furosemida (após expansão)

Bifosfonatos (ácido zoledrônico, pamidronato)

Calcitonina (alívio rápido e transitório)

Corticoides (caso refratário)

Tratamento do mieloma subjacente

Possível causa Achados esperados

Bifosfonatos Cálcio ↓, PTH ↑ (secundário), fósforo normal

Deficiência de vitamina D Cálcio ↓, fósforo ↓, PTH ↑

DRC com ↓ calcitriol Cálcio ↓, fósforo ↑, PTH ↑

Síndrome de lise tumoral (rara) Cálcio ↓, fósforo ↑, urato ↑

2. Correção do cálcio total pela albumina