Ablação por cateter da Fibrilação atrial
Considerações iniciais
A ablação por cateter da fibrilação atrial (FA) é hoje uma das principais estratégias para controle do ritmo, especialmente quando a FA é sintomática. A ideia central é impedir que os focos elétricos que desencadeiam a FA, principalmente nas veias pulmonares, consigam entrar no átrio esquerdo.
A ablação não garante que a FA nunca mais ocorrerá. Recorrências são relativamente frequentes, especialmente nos primeiros meses. A diretriz ACC/AHA cita recorrência de aproximadamente 30–40% após uma primeira ablação em ensaios contemporâneos. Uma segunda ablação pode ser necessária em alguns pacientes, especialmente quando ocorre reconexão das veias pulmonares ou persistência de outros gatilhos.
Como é feita?
O procedimento é realizado em laboratório de eletrofisiologia, geralmente com sedação profunda ou anestesia geral. De forma simplificada: Veia femoral → átrio direito → punção transseptal → átrio esquerdo → veias pulmonares. Depois, o eletrofisiologista faz o isolamento elétrico das veias pulmonares (PVI — pulmonary vein isolation).
As veias pulmonares desembocam no átrio esquerdo e possuem tecido muscular capaz de gerar descargas elétricas ectópicas. Esses impulsos podem iniciar a FA. O cateter cria pequenas lesões circulares ao redor das veias, formando uma barreira elétrica. O objetivo não é "queimar a fibrilação" diretamente, mas isolar eletricamente os gatilhos.
Radiofrequência ou crioablação?
Ambas podem produzir isolamento das veias pulmonares; a escolha depende do tipo de FA, anatomia, experiência do centro e características do paciente. Existem duas técnicas muito utilizadas:
🔥 Radiofrequência
O cateter libera energia térmica ponto a ponto.
- aquece o tecido;
- produz pequenas lesões;
- o médico constrói uma linha contínua ao redor das veias pulmonares;
- permite maior liberdade para tratar diferentes áreas.
❄️ Crioablação
Utiliza um balão colocado na entrada da veia pulmonar.
O balão é insuflado e resfriado intensamente, produzindo uma lesão circular.
É particularmente interessante para FA paroxística, porque permite isolar cada veia de maneira relativamente rápida.
Quem deve fazer ablação?
- FA paroxística sintomática
A ablação pode ser utilizada como tratamento de primeira linha em pacientes selecionados, sem necessariamente exigir uma tentativa prévia prolongada de antiarrítmico. A diretriz americana de 2023 deu indicação classe 1 para ablação como primeira estratégia em pacientes selecionados, enquanto a diretriz ESC 2024 também considera a ablação uma opção de primeira linha para FA paroxística.
Exemplo:
Paciente relativamente jovem + FA paroxística + palpitações importantes + episódios recorrentes → pode-se discutir diretamente ablação.
- Quando o paciente já usa antiarrítmico mas houve falha/intolerância/efeitos adversos
Uma indicação clássica continua sendo:
FA sintomática → antiarrítmico → falha/intolerância/efeitos adversos → ablação
A diretriz americana cita redução significativa das recorrências com ablação em comparação com a troca de antiarrítmico.
Por exemplo:
- amiodarona;
- propafenona;
- flecainida;
- sotalol;
- dronedarona, conforme o perfil do paciente.
Se a FA continua recorrendo ou o medicamento não é tolerado, a ablação passa a ser uma alternativa importante.
- E na FA persistente?
Quanto mais tempo o paciente permanece em FA, maior tende a ser o remodelamento elétrico e estrutural do átrio. Assim:
- FA paroxística → melhor resposta média
- FA persistente → resposta menor
- FA persistente de longa duração + átrio muito dilatado/fibrose importante → maior possibilidade de recorrência
Por isso, não se deve esperar indefinidamente para considerar ablação em um paciente apropriado.
A seleção do paciente é fundamental. Dilatação atrial importante, fibrose, doença valvar significativa e algumas cardiomiopatias podem reduzir a probabilidade de sucesso.
E a anticoagulação?
Ablação não significa automaticamente suspensão do anticoagulante, esse é um ponto fundamental. O paciente deve receber anticoagulação durante o procedimento e no período pós-procedimento, e a necessidade de anticoagulação a longo prazo é determinada pelo risco tromboembólico individual, e não simplesmente pelo fato de a ablação ter aparentemente eliminado a FA. A ESC 2024 enfatiza que a anticoagulação deve continuar de acordo com o risco tromboembólico, independentemente de o paciente estar em FA ou ritmo sinusal.
Portanto: "Ablação bem-sucedida" ≠ "pode parar anticoagulante automaticamente".
Principais complicações
É um procedimento geralmente seguro em centros experientes, mas não é isento de riscos.
Podem ocorrer:
- hematoma/complicação vascular femoral;
- derrame pericárdico/tamponamento;
- AVC ou AIT;
- estenose das veias pulmonares;
- lesão do nervo frênico, particularmente com algumas estratégias de criobalação;
- complicações relacionadas à anestesia;
- raramente, fístula atrioesofágica, uma complicação grave.
A diretriz ACC/AHA destaca especialmente eventos tromboembólicos, derrame pericárdico, complicações vasculares, estenose de veias pulmonares e fístula atrioesofágica como complicações relevantes.
Fontes
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