queenm med blue red2.png

Vômito e náuseas - manejo terapêutico

Considerações iniciais

Para antiemese de primeira linha, consideramos os fármacos com maior evidência e segurança para vômitos de causas gerais (não necessariamente quimioterapia). Eles variam conforme o mecanismo predominante (gástrico, vestibular, central, metabólico).

 

✅ HIDRATAÇÃO AGRESSIVA E CORREÇÃO HIDROELETROLÍTICA

Ringer lactato EV (método preferido)

Ajustar por débito urinário e parâmetros hemodinâmicos

Tratar hipocalemia/hipomagnesemia, que pioram vômitos

 

✅MEDICAMENTOS

1) Antagonistas dopaminérgicos (D2) — primeira escolha na maioria dos quadros

Incluem:

Metoclopramida (Plasil)

Domperidona (quando via oral é possível)

A metoclopramida é considerada primeira linha clássica, especialmente para vômitos de causa gástrica, refluxo, gastroparesia e obstrução parcial.

Depende da causa do vômito, da idade, do risco de efeitos colaterais e da via disponível. Aqui vai o comparativo prático e direto:

 

🌟 1.1) METOCLOPRAMIDA — a mais forte e mais completa

Melhor em:

  • Vômitos intensos
  • Gastroparesia
  • Refluxo grave
  • Enxaqueca com náuseas
  • Vômitos de origem central

Vantagens

  • Ação potente no centro do vômito (cerebral)
  • Aumenta a motilidade gástrica fortemente
  • Funciona IV, IM, VO

Desvantagens

  • Mais efeitos extrapiramidais (distonia, inquietação)
  • Pode causar sonolência e fadiga
  • Não pode usar doses altas por muito tempo

Conclusão prática:
➡️ Melhor opção quando você precisa do antiemético mais forte.

 

🌟 1.2) DOMPERIDONA — a mais segura

Melhor em:

  • Vômitos leves a moderados
  • Gastrite
  • Refluxo
  • Crianças e idosos com risco de efeitos extrapiramidais

Vantagens

Quase não atravessa a barreira hematoencefálica → raros efeitos neurológicos

  • Muito bem tolerada
  • Boa para uso prolongado
  • Ótima para pacientes sensíveis ou idosos

Desvantagens

  • Só via oral
  • Potência antiemética menor que a metoclopramida
  • Atenção ao QT prolongado

Conclusão prática:
➡️ Melhor opção quando a prioridade é segurança.

 

🌟 1.3) BROMOPRIDA — potência intermediária

Melhor em:

  • Gastrite
  • Refluxo
  • Náuseas moderadas

Vantagens

  • Ação semelhante à metoclopramida, porém um pouco menos potente
  • Geralmente menos efeitos adversos que metoclopramida
  • Pode ser usada IV e VO

Desvantagens

  • Ainda pode causar efeitos extrapiramidais (menos que metoclopramida)
  • Potência inferior à metoclopramida

Conclusão prática:
➡️ Boa opção intermediária: mais forte que domperidona em motilidade, mais segura que metoclopramida.

✅ 2. Antagonistas 5-HT3

Os antagonistas 5-HT3 são alguns dos antieméticos mais eficazes e estão entre as opções de primeira linha para vômitos moderados a intensos, especialmente quando a origem é gastrointestinal ou central.

Eles bloqueiam a serotonina nos receptores 5-HT3 do trato GI e do centro do vômito.

🥇 2.1) ONDANSETRONA — o melhor e mais usado

Quando é melhor:

  • Vômitos intensos
  • Gastroenterite
  • Pancreatite
  • Pós-operatório
  • Enxaqueca com náusea
  • Câncer (fora do protocolo quimioterápico pesado)
  • Vômito refratário a metoclopramida

Vantagens:

  • Muito eficaz
  • Poucos efeitos colaterais
  • Pode ser IV, IM, VO, sublingual
  • Não dá sonolência relevante

Desvantagens:

  • Pode prolongar o QT (geralmente leve)
  • Constipação é comum
  • Custo maior que do grupo dopaminérgico

Conclusão:

➡️ Melhor opção quando o vômito é forte ou persistente.

🥈 2.2) GRANISETRONA

Quando é melhor:

  • Vômitos muito intensos
  • Quimioterapia (muito eficaz em esquema CINV)
  • Enxaqueca severa
  • Pacientes em cuidados paliativos

Vantagens:

  • Ação mais prolongada que ondansetrona (até 24 h)
  • Menos constipação
  • Muito potente

Desvantagens:

  • Mais caro
  • Menos disponível

🥉 2.3) PALONOSETRONA — o mais potente e de ação mais longa

Quando é melhor:

  • Protocolos de quimioterapia altamente emetogênicos
  • Prevenção de vômitos tardios (até 72 h)

Vantagens:

  • Duração extremamente longa
  • Potência superior
  • Efeitos adversos mínimos

Desvantagens:

  • Uso mais restrito
  • Muito caro
  • Via IV em geral

3) Anti-histamínicos (H1) — primeira linha em causas vestibulares

Os anti-histamínicos (H1) também são antieméticos importantes — especialmente quando há componente vestibular, cinético, labiríntico, náuseas por estímulo autonômico ou dores abdominais leves.

Eles são considerados primeira linha em algumas situações e segunda linha em outras.

A seguir, o comparativo clínico direto:

🥇 3.1) Dimenidrato (Dramin) — o mais usado e mais equilibrado

Quando é melhor:

Labirintite

Tontura + náuseas

Cinetose (viagem, movimento)

Gastrite leve

Vômitos de causas inespecíficas

Crianças (formas pediátricas)

Pontos fortes:

Ação rápida

Boa segurança

Pode ser VO, IM, ou EV (profilaxia cirúrgica)

Pontos fracos:

Sonolência (muito frequente)

Evitar em glaucoma e hiperplasia prostática

 

🥈 3.2) MECLIZINA — melhor para causas vestibulares

(Menos comum no Brasil em algumas regiões, mas disponível como Meclin, Bonamine.)

Quando é melhor:

Vertigem

Doença de Ménière

Labirintite verdadeira

Cinetose resistente

Vantagens:

Menos sedativa que dimenidrinato

Ação longa

Excelente para náuseas por movimento

Desvantagens:

Menos útil para vômitos intensos ou centrais

🥉 3.3) PROMETAZINA — muito eficaz, mas mais sedativa (Ex.: Fenergan)

Quando é melhor:

Vômitos moderados a intensos em:

Enxaqueca

Vômitos associados a dor abdominal

Obstrução intestinal parcial

Câncer avançado (quando se deseja sedação)

Náusea refratária por múltiplas causas

Vantagens:

Ação antiemética forte

Tem também efeito dopaminérgico fraco → atua na zona de gatilho

Desvantagens:

Muito sedativa

Pode causar hipotensão

Anticolinérgica

Não é boa para idosos

✅ 4. Antipsicóticos

Os antipsicóticos são excelentes antieméticos, especialmente nos casos graves ou refratários, porque atuam fortemente nos receptores dopaminérgicos (D2) da zona de gatilho do vômito.

🥇 4.1) HALOPERIDOL — o melhor antipsicótico antiemético

Por que é o melhor?

Muito potente como antagonista dopaminérgico

Atua direto na area postrema

Eficaz em náuseas de:

câncer avançado

obstrução intestinal parcial

uso de opioides

insuficiência renal

causas centrais e tóxicas

Doses típicas

0,5 a 2 mg IV/IM/VO, 8/8h se necessário
(Doses baixas suficientes; risco baixo de sedação se dose pequena.)

Vantagens

Funciona quando metoclopramida e ondansetrona falham

Barato

Pode ser usado em infusão contínua em cuidados paliativos

Desvantagens

Pode prolongar QT

Útil em vômitos refratários, mas monitorar QT

Evitar antagonistas D2 repetidos se houver riscos cardíacos.

Pode causar efeitos extrapiramidais (menos comum em doses 0,5–1 mg)

 

🥈 4.2) OLANZAPINA — melhor para vômitos de origem central

Excelente em:

quimioterapia

vômitos por ansiedade

câncer metastático

náuseas matinais por múltiplas causas

Doses

2,5 a 5 mg à noite
Efeito antiemético muito bom.

Vantagens

Pouca extrapiramidal

Reduz náusea antecipatória (quimioterapia)

Ação também ansiolítica e sedativa leve

Desvantagens

Sonolência

Pode aumentar apetite e peso (irrelevante em paliativos)

 

🥉 4.3) CLOPROMAZINA (AMPLICTIL) — muito eficaz, mas mais colateral

Boa para vômitos graves e refratários.

Porém mais sedativa e com mais risco anticolinérgico e hipotensão.

Doses

10–25 mg IM/VO.

 

✅5) Corticoides

Dexametasona

Metilprednisolona

São considerados de segunda linha, mas às vezes entram cedo em:

Edema cerebral

Encefalopatia hepática

Obstrução intestinal parcial

Tumores

Pancreatite (reduzem inflamação e, secundariamente, náuseas)

Dexametasona

4 a 8 mg EV pode ajudar em vômitos persistentes (uso hospitalar)

✅ 6) Anticolinérgicos

Escopolamina (Buscopan, transdérmica em alguns países)
Boa em vômitos por dor abdominal cólica, causas vagais, cinetose.

 

✅ 7. SONDAGEM NASOGÁSTRICA (SNG)

Se os vômitos forem realmente incessantes, mesmo após antieméticos:

Indicação forte de SNG

Distensão gástrica importante

Ileo adinâmico / alívio da pressão

Vômitos incoercíveis

Prevenção de broncoaspiração

→ A SNG reduz o conteúdo gástrico, melhora náuseas, diminui vômitos e permite hidratação e analgesia mais seguras.

Fontes

https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Vomiting/

https://wp.ufpel.edu.br/francielefrc/files/2020/10/Controle-de-nauseas-e-vomitos-1.pdf

Murray-Brown F, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD006271. DOI: 10.1002/14651858.CD006271.pub3.

https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.01296

https://app.sboc.org.br/sboc-review/olanzapina-5mg-mais-terapia-antiemetica-padrao-para-prevencao-de-nausea-e-vomito-induzida-por-quimioterapia-j-force-um-estudo-de-fase-3-multicentrico-randomizado-duplo-cego-e-placebo-controlado/

https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/sintomas-de-dist%C3%BArbios-digestivos/n%C3%A1usea-e-v%C3%B4mito-em-adultos