TUBERCULOSE PLEURAL - DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO
O comprometimento pleural representa a forma mais freqüente da tuberculose (TB) extrapulmonar. Freqüências variáveis são observadas em diferentes países, de acordo com a prevalência da TB e da sorologia positiva para o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
A TB pleural pode ser uma manifestação tanto da forma primária da doença (primo-infecção) quanto da reativação de uma infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis. Em ambas a TB pleural está freqüentemente associada à forma pulmonar. Nos países com alta prevalência, a TB ocorre mais em jovens como manifestação da TB primária, enquanto que nos países com baixa prevalência ela atinge mais a população idosa, como conseqüência da reativação de um foco de infecção latente, caracterizando a reativação endógena da doença.
Em faixas etárias maiores, a TB pleural pode ser decorrente tanto da evolução de infecção recente quanto por reativação de infecção latente (principalmente associada a imunodeficiências, diabetes, insuficiência renal e outras comorbidades).
Em pacientes idosos, o diagnóstico de TB pleural às vezes é tardio ou subestimado, devido ao amplo espectro de possíveis etiologias do derrame pleural nesta faixa etária (hepatopatia, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, câncer, etc).
CLÍNICA
A apresentação clínica pode variar, pode simular uma pneumonia bacteriana, com tosse não produtiva, dor torácica ventilatório-dependente, dispnéia e febre alta, ou apresentar evolução lenta, manifesta-se com tosse não produtiva, febre preferencialmente vespertina, sudorese noturna, adinamia, anorexia e perda de peso.
No exame físico do tórax observamos abolição do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal, e macicez à percussão.
DIAGNÓSTICO
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento de pacientes com TB pleural. O comprometimento da pleura pode se manifestar através de derrame, espessamento ou calcificação pleural.
O derrame pleural geralmente é unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado; derrames pleurais bilaterais ou volumosos são mais raros. A presença de imagens parenquimatosas sugestivas de atividade de TB, associadas ao derrame pleural, contribui para o diagnóstico. Estas imagens incluem cavidades de paredes espessas, nodulações ou consolidações.
A presença de líquido pleural nas fissuras interlobares ou no mediastino pode ocorrer em virtude de aderências entre os folhetos visceral e parietal da pleura. Essas coleções podem simular massas pulmonares ou mediastinais ou derrame pleural subpulmonar. No derrame pleural subpulmonar observa-se a lateralização do ponto mais alto da cúpula diafragmática. Linfonodomegalias são de difícil visualização na radiografia do tórax.
Espessamento e calcificações pleurais podem estar presentes, especialmente nos casos em que o diagnóstico ocorre tardiamente. Após a cura, estes achados são representativos das seqüelas da tuberculose pleural.
Figura 2. Radiografia simples de tórax demonstra derrame pleural à esquerda.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia é um método sensível na detecção do derrame pleural, que permite avaliar derrames subpulmonares ou de pequeno volume e a existência de aderências pleurais. É muito útil na orientação da toracocentese diagnóstica e no controle dinâmico da evolução do derrame pleural.
Os achados ultra-sonográficos da tuberculose pleural ativa incluem, além do derrame, o espessamento dos folhetos parietal e visceral e as septações. A presença de pequenos nódulos na superfície pleural sugere fortemente o diagnóstico de tuberculose
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Tomografia computadorizada do tórax
Na tomografia computadorizada do tórax é possível, com base em seus respectivos coeficientes de atenuação, a diferenciação entre doença pleural e parenquimatosa, além da caracterização do líquido pleural, do tecido muscular e das calcificações. A tomografia computadorizada é útil ainda na avaliação da extensão do derrame ou do espessamento pleural e na orientação da punção nos derrames septados ou com pequenas quantidades de líquido.
A tomografia computadorizada apresenta um importante papel na avaliação da TB pleural, especialmente na presença de sinais sugestivos de atividade no parênquima pulmonar, não visualizados pela radiografia do tórax. Estes sinais, observados em 30% a 60% dos pacientes com TB pleural, incluem nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, confluência de pequenos nódulos, nódulos ou massas, consolidações, cavidades de paredes espessas, espessamento de paredes brônquicas e o aspecto de "árvore em florescência" (preenchimento bronquiolar por material exsudativo com conseqüente dilatação). A presença de bandas, principalmente apicais, pode sugerir infecção pregressa.
A TB pleural freqüentemente evolui para cura sem seqüelas. As possíveis seqüelas incluem mínimos espessamentos da pleura (menores que 1 cm), visualizados como obliterações do seio costofrênico ou até mesmo espessamentos maiores, calcificações pleurais e fibrotórax.
O espessamento pleural mais acentuado, denominado fibrotórax, pode estar associado a calcificações pleurais, redução volumétrica do pulmão e restrição da função pulmonar. A evidência de estrias no parênquima pulmonar e de calcificações pleurais sugere a etiologia tuberculosa do fibrotórax, enquanto que a presença de placas ou o comprometimento bilateral podem indicar outras etiologias.
As fístulas broncopleurais, que podem aparecer durante a fase ativa da tuberculose pleural ou como uma complicação tardia da doença, devem ser avaliadas através de tomografia que pode demonstrar a presença de ar no espaço pleural com ou sem evidência de comunicação com o parênquima pulmonar. No empiema, a tomografia mostra um derrame loculado em associação com espessamento pleural e calcificações.
Figura 2. TC do tórax demonstrando imagem com densidade baixa no hemitórax esquerdo (Derrame Pleural), espessamento pleural redução do volume do hemitórax direito, comprimetimento parenquimatoso.
ESTUDO DO LIQUIDO PLEURAL
Aspecto. O aspecto do líquido pleural é geralmente amarelo citrino ou turvo. Porém. Apesar da maioria ser de aspecto amarelo-citrino ou turvo, alguns estudos mostram 11% hemorrágico e 0,5% purulento
Critérios de Light. A determinação das proteínas e da atividade da desidrogenase lática de forma simultânea no líquido pleural e no sangue permite a identificação dos exsudatos em até 90% dos casos quando se utiliza os critérios de Light. Geralmente os níveis de proteína no líquido pleural são superiores a 4,5 g/dl, mais elevados do que geralmente encontrados nos exsudatos por câncer.
Citologia
Padrão típico. A contagem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000 células/mm3, com predominio de linfócitos em 60% a 90% dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação.
Padrão neutrofílico. Em pacientes com sintomas há menos de quinze dias, pode haver predomínio de neutrófilos, caracterizando a fase aguda da inflamação. No entanto, em humanos é desconhecido o tempo de transição em que ocorre a mudança de predomínio neutrófilico para linfocítico.
Mesoteliais. O número relativo de células mesoteliais é geralmente inferior a 5%. O achado de mais de 5% de células mesoteliais no derrame pleural tuberculoso não é habitual, e sugere a necessidade de maior exploração para confirmação do diagnóstico. Em pacientes com sorologia positiva para o HIV, tem sido descrita a presença de um número maior de células mesoteliais.
Eosinofilia. A presença de eosinofilia no líquido pleural maior que 10% usualmente exclui o diagnóstico de tuberculose pleural, a não ser que o paciente tenha tido múltiplas punções ou pneumotórax.
Bacteriologia e cultura
Bacterioscopia. O rendimento da baciloscopia direta do líquido pleural é próximo de zero.
Cultura. A positividade da cultura em meio de Löwestein-Jensen varia de 10% a 35% para o líquido pleural e de 39% a 65% para o fragmento pleural obtido através de biópsia por agulha.
Biópsia e exame anatomopatológico
De maneira geral, recomenda-se a coleta de dois a três fragmentos para a realização do exame anatomopatológico e mais um para a realização da cultura. A associação da biópsia e cultura do fragmento permite diagnóstico em até 87% dos casos.
O diagnóstico etiológico de certeza requer a demonstração por cultura do M. tuberculosis no líquido pleural ou no fragmento de pleura. Embora outras condições como sarcoidose, presença de fungos e artrite reumatóide também sejam granulomatosas, a demonstração de granulomas com ou sem necrose de caseificação é normalmente considerada como compatível com TB, por ser esta a responsável por mais de 95% dos casos de granuloma pleural.
Como a TB pleural é freqüentemente paucibacilar, o padrão anatomopatológico predominante é o de formação de granulomas completos ou incompletos. Em pacientes com sorologia positiva para o HIV e/ou diabéticos graves pode não haver formação destes granulomas, o que dificulta o diagnóstico pela análise anatomopatológica
Biópsia por toracoscopia
A toracoscopia deve ser indicada quando as técnicas menos invasivas não tiverem sido suficientes para o diagnóstico. Está indicada principalmente quando, após duas biópsias percutâneas, o diagnóstico mantém-se inconclusivo e existe alta suspeita de outras patologias como mesotelioma ou linfoma.
Exames complementares especiais
Adenosina deaminase
A adenosina deaminase (ADA), uma enzima proveniente do catabolismo das purinas que cataliza a conversão da adenosina em inosina e da desoxiadenosina em desoxiinosina, é importante para a diferenciação de linfócitos, principalmente da população T. Esta enzima tem sua atividade aumentada em líquidos pleurais de pacientes com tuberculose, principalmente a ADA2, indepedentemente da co-infecção com o vírus HIV
Em diferentes estudos de diagnóstico de derrame pleural, a ADA demonstrou sensibilidade de 90% a 100% e especificidade de 89% a 100%, quando se utilizou valor de corte maior que 40 U/l.
A ADA pode apresentar resultados falso positivos em alguns tipos de linfoma, na artrite reumatóide, no lúpus, em alguns adenocarcinomas e no empiema. Entretanto, a história clínica, a análise de imagem e a evolução clínica permitem que estes casos sejam mais facilmente discriminados.
Com base nestas constatações, recomenda-se a pesquisa rotineira da ADA para o diagnóstico da tuberculose pleural.
Marcadores moleculares (interferon)
A dosagem de interferon- no líquido pleural é um dos novos métodos de melhor rendimento para o diagnóstico da TB pleural. Utilizando um ponto de corte de 140 pg/ml, a sensibilidade pode variar de 86% a 97%, enquanto que a especificidade tem sempre valores acima de 90%.) Embora sua utilidade ainda não tenha sido avaliada em países com alta prevalência de TB, o seu rendimento diagnóstico tem se mostrado semelhante ao da dosagem da ADA no líquido pleural. No entanto, uma recente meta-análise demonstrou que a dosagem de ADA seria mais efetiva em termos de custo do que a dosagem de interferon- para o diagnóstico de TB.
Lisozima
É uma enzima bacteriolítica encontrada no soro e em líquidos de derrame, decorrente principalmente da decomposição dos leucócitos. Níveis elevados dessa enzima são encontrados no líquido pleural por tuberculose e nos empiemas. O valor da relação líquido pleural/sangue acima de 1,0 pode ser utilizado no diagnóstico diferencial com exudatos de outras etiologias. Porém, excluindo-se empiema, o aumento significativo desta enzima (acima de 50 U/I), pode ser indicativo de tuberculose
Marcadores genéticos
Testes que avaliam marcadores genéticos utilizam técnicas de amplificação de seqüências de ácidos nucléicos do M. tuberculosis. As principais técnicas são: reação em cadeia da polimerase ou polymerase chain reaction; amplificação mediada por transcrição; amplificação por deslocamento de fita; e reação em cadeia da ligase.
Assim, embora a detecção do ácido nucléico do M. tuberculosis no líquido pleural seja o suficiente para se estabelecer o diagnóstico de TB pleural, seu uso na rotina de investigação de derrames pleurais não se justifica no momento
Teste tuberculínico
Na população com alta incidência de TB ou em países onde a vacinação com BCG é rotineira, a presença de reação positiva no teste tuberculínico tem valor discutível como método auxiliar no diagnóstico da TB pleural se realizada nos primeiros dez anos após a vacinação. No Brasil é realizado com a aplicação de 2 UT de PPD RT 23, conforme padronização do Ministério da Saúde. Em pacientes imunossuprimidos ou anérgicos, o teste negativo não afasta o diagnóstico de doença.
Na fase inicial ou aguda da TB pleural o teste cutâneo pode ser negativo. Nesta fase, existe normalmente uma linfopenia periférica transitória, pois os linfócitos T CD4+ se encontram recrutados no espaço pleural. Após aproximadamente dois meses, pode haver a viragem do teste tuberculínico. A evidência desta viragem, caracterizada pelo aumento em 10 mm de induração entre o primeiro e o segundo testes, indica a ocorrência de contato recente com o bacilo M. tuberculosis.
Critérios para diagnóstico de probabilidade de TB pleural
Mesmo com todos os exames, a tuberculose pleural é de difícil diagnóstico, pois a sensibilidade da pesquisa de BAAR e da cultura para M. tuberculosis no líquido e no tecido pleural é baixa. Com freqüência, o tratamento é iniciado com base nos critérios de probabilidade, que incluem idade inferior a 35 anos, teste tuberculínico positivo, concentração de proteína alta e predomínio de linfócitos no líquido pleural.
Critério A - exsudato (critérios de Light), citometria ≥1000 células, linfócitos ≥ 80%
Critério B - - PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos
Critério C - ADA pleural ≥ 40 UI
Fontes :
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000900003
http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/documents/GLI_algorithms_portuguese.pdf
http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2012/n_01/08.pdf
http://www.ccm.ufpb.br/bsccm/contents/documentos/turma-2014/tcc-francisco-ramon-teles-de-oliveira.pdf