Queen Med - Trombocitopenia induzida por heparina

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA - TRATAMENTO

A Trombocitopenia induzida por heparina - especificamente a TIH tipo II - é uma doença imunomediada rara e costuma ser grave, provocando trombocitopenia após 5 a 15 dias do início da heparinoterapia. Paradoxalmente, tem risco alto de complicações tromboembólicas. A TIH tipo II ocorre em 1 a 6% dos pacientes tratados com HNF e em até 0,9% dos pacientes tratados com HBPM. Entre 33 e 50% desses casos cursam com tromboses venosas ou arteriais e com risco alto de amputações.

TRATAMENTO

SUSPENSAO DA HEPARINA

Frente à suspeita de TIH, é mandatória a suspensão imediata da heparina.

A contagem de plaquetas geralmente normaliza dentro de sete a dez dias após. Entretanto, somente a sua suspensão não é a terapêutica apropriada. Antes de optar pelo tratamento adequado, é importante saber o que deve ser evitado nos casos de TIH.

Embora seja imprescindível a suspensão da fonte de contato, esta não é suficiente como medida terapêutica, pois não reduz o risco de eventos trombóticos subsequentes.Sendo, por isso, mandatório o início de uma terapia anticoagulante alternativa

TRATAMENTO ANTICOAGULANTES ALTERNATIVOS

1. TROCA DE HEPARINAS

A troca da heparina não fracionada por uma heparina de baixo peso molecular não é recomendada para tratamento de TIH por apresentar reatividade cruzada in vitro com os anticorpos formados em mais de 90% dos casos. Essa reatividade cruzada in vivo faz com que haja persistência da trombocitopenia nesses pacientes, assim como a ocorrência de novos ou recorrentes eventos trombóticos.

2. ANTAGONISTAS DA VITAMINA K

Anticoagulantes orai como a varfarina, ou seja, antagonistas da vitamina K, também não devem ser usados como substitutos da heparina nos pacientes com TIH. Eles possuem um lento início de ação e promovem uma queda dos níveis de proteína C que, associada ao aumento na geração de trombina já existente nesses pacientes, coloca-os em um risco maior de complicações tromboembólicas, principalemnte tem sido associado à gangrena venosa de extremidades. A terapia com anticoagulante oral deve ser postergada até que a trombocitopenia tenha sido resolvida, tão logo os níveis plaquetários voltem ao normal, pode-se introduzi-la com doses menores que 5 mg/dia e, em seguida, com doses reajustadas, mantendo a razão normalizada internacional (RNI) entre 2,0 e 3,0

3. OUTROS ANTICOAGULANTES

No Brasil, a droga para tratamento dos pacientes com TIH tipo II é a fondaparinux. É possível que a rivaroxabana possa ser uma alternativa, embora não haja estudos com essa droga para esse fim. Em outros países, são recomendados argatroban, hirudina, bivalirudina e danaparoide Devido à participação da trombina na patogênese da TIH, o tratamento primário dessa patologia deve incluir uma droga que reduza a síntese de trombina. Entre essas drogas encontram-se os inibidores diretos da trombina, a hirudina e o argatroban, e um inibidor indireto da trombina, o danaparóide.

A hirudina é o mais potente e específico inibidor da trombina conhecido atualmente, sendo extraída das glândulas salivares de sanguessugas medicinais. Ela liga-se à trombina com alta afinidade e especificidade, formando um complexo não covalente irreversível e, com isso, inibindo todas as funções proteolíticas da trombina. Ao contrário da heparina, a hirudina não é inativada pelo fator-4-plaquetário. Além disso, por apresentar estrutura química diferente da estrutura da heparina, não ocorre reatividade cruzada entre essas drogas . A hirudina é metabolizada e excretada via renal. Por isso, os pacientes com insuficiência renal apresentam maior risco de acúmulo da droga e, conseqüentemente, de sangramento. A dose de hirudina deve ser ajustada nesses pacientes.

O ancrode é uma proteína extraída do veneno da cobra Agkistrodon rhodostroma que tem sido usado como um agente antitrombótico. Seu uso não é recomendado para tratamento de TIH tipo II porque ele não inibe a síntese de trombina e porque seu efeito antitrombótico é muito lento. Além disso, por ser uma proteína estranha, seu uso está relacionado a severas reações alérgicas.