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TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA - TRATAMENTO

 

Considerações iniciais

A Trombocitopenia induzida por heparina - especificamente a TIH tipo II -  é uma doença imunomediada rara e costuma ser grave, provocando trombocitopenia após 5 a 15 dias do início da heparinoterapia. Paradoxalmente, tem risco alto de complicações tromboembólicas. A TIH tipo II ocorre em 1 a 6% dos pacientes tratados com HNF e em até 0,9% dos pacientes tratados com HBPM. Entre 33 e 50% desses casos cursam com tromboses venosas ou arteriais e com risco alto de amputações.

TRATAMENTO

SUSPENSAO DA HEPARINA

Frente à suspeita de TIH, é mandatória a suspensão imediata da heparina.

A contagem de plaquetas geralmente normaliza dentro de sete a dez dias após. Entretanto, somente a sua suspensão não é a terapêutica apropriada. Antes de optar pelo tratamento adequado, é importante saber o que deve ser evitado nos casos de TIH.

Embora seja imprescindível a suspensão da fonte de contato, esta não é suficiente como medida terapêutica, pois não reduz o risco de eventos trombóticos subsequentes.Sendo, por isso, mandatório o início de uma terapia anticoagulante alternativa

 

TRATAMENTO ANTICOAGULANTES ALTERNATIVOS

1. TROCA DE HEPARINAS

A troca da heparina não fracionada  por uma heparina de baixo peso molecular não é recomendada para tratamento de TIH por apresentar reatividade cruzada in vitro com os anticorpos formados em mais de 90% dos casos. Essa reatividade cruzada in vivo faz com que haja persistência da trombocitopenia nesses pacientes, assim como a ocorrência de novos ou recorrentes eventos trombóticos.

 

2. ANTAGONISTAS DA VITAMINA K

Anticoagulantes orai como a varfarina, ou seja, antagonistas da vitamina K, também não devem ser usados como substitutos da heparina nos pacientes com TIH. Eles possuem um lento início de ação e promovem uma queda dos níveis de proteína C que, associada ao aumento na geração de trombina já existente nesses pacientes, coloca-os em um risco maior de complicações tromboembólicas, principalemnte tem sido associado à gangrena venosa de extremidades. A terapia com anticoagulante oral deve ser postergada até que a trombocitopenia tenha sido resolvida, tão logo os níveis plaquetários voltem ao normal, pode-se introduzi-la com doses menores que 5 mg/dia e, em seguida, com doses reajustadas, mantendo a razão normalizada internacional (RNI) entre 2,0 e 3,0

 

3. OUTROS ANTICOAGULANTES

 No Brasil, a droga para tratamento dos pacientes com TIH tipo II é a fondaparinux.

Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) A dose recomendada de ARIXTRA® a ser administrada através de injeção subcutânea uma vez ao dia é de: - 5 mg para peso corporal menor que 50 kg; - 7,5 mg para peso corporal de 50 a 100 kg; - 10 mg para peso corporal maior que 100 kg. O tratamento deve ser continuado por pelo menos 5 dias e até que a anticoagulação oral adequada esteja estabelecida (Razão Internacional Normalizada, 2 para 3). O tratamento concomitante com antagonistas de vitamina K deve ser iniciado tão logo seja possível, usualmente dentro de 72 horas. A duração usual do tratamento com ARIXTRA® é de 5 a 9 dias.

Pacientes sob o risco de complicações tromboembólicas: a dose recomendada de ARIXTRA® é de 2,5 mg uma vez ao dia, administrados através de injeção subcutânea. Uma duração de tratamento de 6 a 14 dias foi clinicamente estudada nos pacientes.

 

É possível que a rivaroxabana possa ser uma alternativa, embora não haja estudos com essa droga para esse fim. Em outros países, são recomendados argatroban, hirudina, bivalirudina e danaparoide  Devido à participação da trombina na patogênese da TIH, o tratamento primário dessa patologia deve incluir uma droga que reduza a síntese de trombina. Entre essas drogas encontram-se os inibidores diretos da trombina, a hirudina e o argatroban, e um inibidor indireto da trombina, o danaparóide.

 

A hirudina é o mais potente e específico inibidor da trombina conhecido atualmente, sendo extraída das glândulas salivares de sanguessugas medicinais. Ela liga-se à trombina com alta afinidade e especificidade, formando um complexo não covalente irreversível e, com isso, inibindo todas as funções proteolíticas da trombina. Ao contrário da heparina, a hirudina não é inativada pelo fator-4-plaquetário. Além disso, por apresentar estrutura química diferente da estrutura da heparina, não ocorre reatividade cruzada entre essas drogas . A hirudina é metabolizada e excretada via renal. Por isso, os pacientes com insuficiência renal apresentam maior risco de acúmulo da droga e, conseqüentemente, de sangramento. A dose de hirudina deve ser ajustada nesses pacientes.

 

O ancrode é uma proteína extraída do veneno da cobra Agkistrodon rhodostroma que tem sido usado como um agente antitrombótico. Seu uso não é recomendado para tratamento de TIH tipo II porque ele não inibe a síntese de trombina e porque seu efeito antitrombótico é muito lento. Além disso, por ser uma proteína estranha, seu uso está relacionado a severas reações alérgicas.

TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

A transfusão de plaquetas não deve ser usada de rotina e sua indicação deve-se restringir a pacientes com trombocitopenia severa e sangramento ativo ou àqueles que serão submetidos a procedimentos invasivos e com alto risco de sangramento.

 

 

Fontes 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5829708/

https://www.scielo.br/j/rbhh/a/8zb7FRyKgyMyFLqwKwhD5fm/?lang=pt

https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/141673/140788