Figura 2: Diferenças entre os padrões de dilatação durante o trabalho de parto em primíparas e multíparas.
MONITORIZAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDIACOS FETAIS (BCF)
O controle rigoroso da FCF durante o trabalho de parto assegura, na maioria dos casos, a adoção de medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criança em boas condições. O controle periódico da requência cardíaca feral (FC, mesmo na gestação de baixo risco, é imprescindível. Na fase latente do trabalho de parto e no início da fase ativa, esse controle deve ser feito a cada 60 minutos. Este intervalo deve ser reduzido para 30 minutos de acordo com a progressão da fase ativa do trabalho de parto.
Nas gestações de baixo risco, a monitorização contínua da FCF pode limitar a movimentação da parturiente e gerar intervenções desnecessárias.
Casos de excesso de contratilidade uterina (taquissistolia, hipertonia) espontânea ou iatrogênica podem levar ao sofrimento fetal agudo que se instala em poucos minutos, o que exige a vigilância contínua da FCF até que o quadro seja revertido. Nestes casos, é desejável o uso de monitores fetais na vigilância contínua da FCF, mas estes podem ser substituídos pela presença do profissional de saúde ao lado da parturiente e sua avaliação, com a vantagem de que essa presença pode contribuir para a tranquilização da parturiente e, consequentemente, a resolução mais rápida da hipercontratilidade uterina
UTILIZAÇÃO DO PARTOGRAMA
Funções primordiais do partograma:
- Diagnosticar as desproporções céfalo-pélvicas de forma gráfica, fugindo da conduta por intuição.
- Indicar com precisão o uso de ocitocina em caso de distócia motora.
- Acesso fácil aos dados da evolução do trabalho de parto em troca de plantões.
- Clareza na identificação de sofrimento fetal.
O controle da dinâmica uterina, cervico-dilatação, BCF e descida da apresentação serão feitos através do Partograma que hoje se constitui em método comprovadamente útil no acompanhamento da evolução clínica do 1o período do trabalho de parto.
O cervicograma deve ser iniciado, anotando-se a dilatação 1 h antes da linha de alerta e os toques seguintes a cada 2 h c/ B.I. ou a cada 3 h com B.R.
Quando na evolução da dilatação, a linha de alerta for ultrapassada, devemos avaliar o caso no tocante a proporcionalidade feto-bacia, no sentido de promover amniotomia c/ análise macroscópica do líquido amniótico e a utilização de infusão de ocitocina 5 U.I. em 500 ml, de S.G.5% a 10 gts/min. Aumentar infusão gradativamente a cada 20 minutos até um máximo de 05 contrações em 10 minutos.
Os Batimentos cardiacos ferais (BCF) devem ser verificados a cada hora, 20 segundos antes, durante e até 20 segundos após a contração, com o objetivo de detectar alterações ( DIP I, DIP II ou DIP umbilical grave)
O estetoscópio de Pinnard encontra-se em desuso e só possui utilidade na identificação do foco máximo de ausculta. A análise de BCF com este estetoscópio é descontínua e, por vezes, negativa durante as contrações uterinas intensas, condição em que é factível com o Sonnar Doppler l.
IDENTIFICAÇÃO E CONDUTA NO PERÍODO EXPULSIVO - SEGUNDA FASE DO TP
Admite-se iniciada a fase expulsiva do parto, quando a parturiente executa esforços expulsivos involuntários. A dilatação está completa e a apresentação insinuada, pressionando os feixes internos dos músculos elevadores do ânus ( abaulamento perineal).
Neste momento, a paciente deve ser conduzida à sala de parto deambulando ou através de cadeira de rodas .
Lembrar que a sala de parto é um ambiente cirúrgico, devendo-se obedecer as regras de antissepsia de pessoal e material ( máscaras, gorros e óculos )
POSIÇÃO DA PARTURIENTE
Não existe uma posição ideal. Existe a posição que faz você ficar mais confortável no momento.
No entanto existe uma posição menos adequada, que no caso é a posição de litotomia, onde a mulher fica totalmente deitada, em 180°. Pois nesse caso, além de não ter o auxílio da gravidade, a biomecânica da pelve não favorece a saída do bebê, uma vez que o peso da mãe e do bebê ficam concentrados na pelve, principalmente no sacro, dificultando o encaixe e descida do bebê. Mas nem por isso essa é uma posição proibida. Se a mulher está confortável, isso é o mais importante.
Por outro lado, existem sim posições que podem favorecer esse momento e ajudar no expulsivo. Nesse caso, podemos dizer que todas as posições em que a gestante está na vertical são favoráveis, por conta da ajuda da gravidade.
Uma das opções é a posição ginecológica semi sentada( angulo mínimo de 45o )
Entre as vantagens da posição semi-sentada (verticalizada) podemos citar:
- Favorecimento da respiração .
- Maior atividade uterina.
- Ação da gravidade.
- Melhor índice de Apgar.
- Dilatação e expulsão mais rápida.
- Melhor fluxo uteroplacentário ( correção da compressão aorta-cava inferior)
Não deve ser esquecido o acompanhamento dos BCF em período expulsivo prolongado, pois bradicardias severas indicam medidas ativas de extração fetal. Existem fortes evidências científicas que lesões neurológicas importantes advém de período expulsivo prolongado com hipóxia fetal prolongada.
Este período, (Expulsão) ocorre o aumento dos riscos fetais, devido à compressão do polo cefálico na passagem pelo canal de parto, associada à diminuição da circulação uteroplacentária, pelas contrações uterinas mais intensas e frequentes, favorecendo a hipóxia e a acidose fetal. Portanto, a monitorização efetiva do bem-estar fetal deve ser realizada pela ausculta da FCF de forma intermitente, principalmente com o uso do sonar Doppler. A avaliação pode indicar sofrimento fetal – quando a FCF é menor que 100 batimentos por minuto (bpm) em três contrações consecutivas ou quando há taquicardia fetal com FCF superior a 160 bpm.
Com relação aos fenômenos mecânicos do parto, no período expulsivo ocorrem à descida e rotação da cabeça (que acontecem tanto no período de dilatação quanto no período expulsivo), além do desprendimento da apresentação e demais partes do feto, conforme mostrado na figura abaixo.
