Queen Med - Toracocentese

TORACOCENTESE

1. Introdução

A toracocentese (também conhecida como pleurocentese ou punção pleural) é definida como a técnica que permite a extração de um acúmulo anormal de ar ou líquido entre as pleuras visceral e parietal, através da inserção percutânea de uma agulha ou cateter no espaço pleural. Sendo, portanto, uma punção transtorácica. Por definição, a toracocentese é uma técnica médica.

2. Tipos de toracocentese

Distinguimos dois tipos de toracocentese: diagnóstica e terapêutica.

TORACENTESE DIAGNÓSTICA

A toracocentese diagnóstica é realizada para obtenção de fluido para análise posterior (no nível bioquímico e microbiológico). É praticado sempre que há derrame pleural.

Suas indicações são:

Obtenção de uma amostra em derrame pleural. nos derrames pleurais parapneumônicos, para determinar o agente etiológico e distinguir os derrames não complicados dos complicados, pois nem o estudo clínico nem o radiológico permitem fazê-lo. nos derrames pleurais significativos (aqueles que ultrapassam 10 milímetros de espessura nas radiografias em decúbito lateral).

TORACENTESE TERAPÊUTICO

A toracocentese terapêutica é aquela que é realizada com o objetivo de reduzir o desconforto respiratório causado pelo acúmulo de líquido ou ar no espaço pleural. Suas indicações são: presença de grande quantidade de exsudato pleural que causa desconforto respiratório e deve ser evacuado. Pneumotórax grande (aquele que ocupa mais de 20% do volume do hemitórax afetado ou, para fins práticos, o que for sintomático). Presença de sinais clínicos de pneumotórax hipertensivo, caracterizado por comprometimento respiratório e/ou hemodinâmico súbito e grave. É uma situação clínica com risco de vida e requer evacuação imediata. É um procedimento de emergência.

3. Contraindicações.

Na presença de lesões de pele, tais como queimaduras por radioterapia, herpes zoster ou piodermite, a toracocentese deve ser evitada, devido aos riscos de infecção e sangramento cutâneo.

Pacientes em ventilação mecânica, ao serem submetidos à toracocentese, podem desenvolver pneumotórax em 6% a 10% dos casos. No entanto, em todos os casos estudados o tratamento com drenagem da cavidade resolveu a intercorrência.

Alterações na coagulação constituem a principal contra-indicação da toracocentese. Alguns autores relataram não haver aumento no risco de sangramento se o tempo de protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial não forem maiores que duas vezes o valor normal.

De forma sumária

a. Coagulopatias graves.

b. Pequenos derrames pleurais e estáveis.

c. Pacientes que não podem cooperar.

d. Pacientes que respondem à terapia médica.

e. Infecções no local da punção

4. Materiais e equipamentos necessários

- Luvas estéreis;

- Gaze;

- Solução anti-séptica;

- Campos estéreis;

- Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor;

- Uma pequena seringa(10ml) e agulhas 25- e 22- gauge para injeção de anestesia;

- Uma torneira de 3 vias (opcional);

- Cateter-agulha de 14 ou 16-gauge (jelco) ou intracath

- Seringa grande(20ml ou mais)

- Equipo de soro;

- frascos comuns ou a vácuo ou saco coletor;

- Esparadrapo.

b. A escolha do local de punção :

Posicionamento do paciente (dependendo do local escolhido para entrada do cateter):

- Linha axilar mediana (LAM): Geralmente é puncionado entre o 5º e o 7º espaço intercostal. Paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada a 30º. É a posição mais adequada para crianças pequenas, não cooperativas ou pacientes gravemente doentes.

- Linha axilar posterior (LAP) ou escapular: Paciente sentado, levemente inclinado para frente e com os braços apoiados sobre uma mesa ou superfície de apoio.

c. Coloque luvas estéreis. Momento para antissepsia e colocação dos campos estéreis.

d. Punção Infiltração com anestésico local por lidocaina sem vasoconstritor. Entrar no espaço intercostal imediatamente abaixo do nível do líquido (determinado por percussão ou preferencialmente localizado por ultrassom). A agulha deve penetrar perpendicularmente à parede torácica, repousando a agulha na borda superior da costela inferior do espaço intercostal selecionado para evitar lesão dos nervos e vasos costais. Durante a punção, aspire suavemente para confirmar a chegada ao espaço pleural com coleta de líquido.

e. Anexar o cateter-agulha (jelco) a uma seringa e avançar a agulha até a profundidade predeterminada sempre puxando o êmbolo. Quando o líquido pleural for obtido pare de avançar a agulha. _ Guie cuidadosamente o cateter através da agulha e, em seguida, remova a agulha Nesse momento, é importante cobrir a saída do cateter com o dedo para evitar a entrada de ar na cavidade pleural. Embora muitos médicos realizem a toracocentese usando uma agulha reta, outros preferem aspirar o líquido com um cateter flexível devido à preocupação com lesão ao pulmão conforme o líquido vai sendo retirado. Nesse caso, quando a pleura é penetrada, um cateter de plástico macio que fica sobre a agulha é avançado para dentro do espaço pleural

f. Retire a agulha e coloque-a na torneira de 3 vias ou outra via para drenagem como seringa de 20 ml ou mais. Reinsira e retire fluido suficiente para encher os tubos de amostra.

g. Para remover um grande volume de fluido, pode-se conectar a um sistema com equipe e drenar por sifonagem

h. Quando terminar de aspirar, retire a agulha e aplique pressão sobre o local usando gaze por alguns minutos e cubra com curativo de pressão. Observar dispnéia.

i. Enviar fluido para contagem e diferencial de células, proteína, glicose, LDH, cultura, coloração de Gram, gravidade específica, citologia, BAAR, culturas fúngicas.

j. Obtenha a radiografia de controle pós-toracocentese.

6. Complicações.

Os efeitos adversos da realização desta técnica incluem reações vasovagais, dor local persistente ou tosse. A infecção é uma das complicações mais frequentes que podem ser evitadas com a correta execução da técnica. Para isso, é fundamental respeitar os tempos de ação dos desinfetantes, cuidar cuidadosamente da assepsia

As complicações associadas à execução da técnica são:

Obstrução da agulha ou cateter por sangue ou pela presença de coágulos (em caso de hemotórax).

Punção pulmonar com possível lesão broncopulmonar que perpetua o pneumotórax e gera hemorragia pulmonar.

Aparecimento de enfisema subcutâneo por contusão pulmonar.

Laceração do feixe neurovascular intercostal que inclui laceração dos vasos intercostais (e respectivo hematoma de parede e hemotórax secundário),

Lesão do sistema nervoso simpático (síndrome de Horner) ou paralisia diafragmática por lesão do nervo frênico.

Ao realizar a toracocentese para drenagem de derrame pleural, geralmente não é necessário puncionar abaixo do 8º espaço intercostal, devido ao risco de penetração na parede da cavidade abdominal e laceração de vísceras abdominais (fígado ou baço). É nesses casos que a toracocentese guiada por ultrassom é recomendada.

É importante não drenar rapidamente grandes volumes ou forçar a aspiração de líquidos para evitar edema pulmonar por reexpansão e consequente desestabilização hemodinâmica. Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. Em caso de necessidade de retirada do líquido em grandes quantidades é prudente não retirar mais de 1.500 ml de líquido por sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão

As complicações derivadas da administração de medicamentos (sedoanalgesia) são fundamentalmente hipopneia e apneia (p. ex., opiáceos).