Tromboembolismo pulmonar maciço - trombólise
Considerações iniciais
Pacientes com TEP maciço são de alto risco para desenvolverem choque cardiogênico. Habitualmente existe comprometimento maior que 50% da vasculatura arterial pulmonar. Dispnéia é o sintoma mais notável, cianose transitória e sÍncope são comuns, e hipotensão arterial sistêmica, requerendo agentes vasopressores, é o sinal predominante. A mortalidade em algumas casuísticas atinge 60% a 70%, e a maioria dos óbitos ocorre nas horas iniciais da evolução.
Os principais objetivos do tratamento do TEP maciço são: promover a rápida lise do trombo, melhorar o desempenho ventricular direito, evitar recorrência de novos episódios e diminuir o risco de evolução para hipertensão arterial pulmonar crônica.
TROMBÓLISE
Ensaios clínicos randomizados têm consistentemente mostrado que a terapia trombolítica resolve rapidamente a obstrução tromboembólica e exerce efeitos benéficos nos parâmetros hemodinâmicos de forma mais eficaz que a heparina. No entanto, como esperado, apresenta maior incidência de sangramentos. Assim, sua indicação é reservada a casos de maior gravidade.
Indicação principal – instabilidade hemodinâmica
Os trombolíticos são hoje a principal fonte de controvérsia no tratamento do TEP. O TEP maciço é o grupo de pior prognóstico caracterizado por instabilidade hemodinâmica associada à disfunção de VD. Nesses pacientes, o risco associado à trombólise é menor do que o risco de hemorragia. São, portanto, a classe de pacientes onde os trombolíticos estão indicados.
Indicação relativa - sinais de sofrimento do VD (pelo ecocardiograma e enzimas cardíacas, BNP aumentado) mas sem instabilidade hemodinâmica
Há controvérsia, porém, no subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente, mas com sinais de disfunção de VD ao ecocardiograma, que pode representar até metade dos casos. Nesse cenário, a trombólise melhora a perfusão pulmonar (como visto pela cintilografia pulmonar), a disfunção do VD (como visto no ecocardiograma) e a resolução do trombo (como visto na arteriografia). Esses benefícios, porém, não foram acompanhados de redução da mortalidade, quando comparada à heparina. Assim, a terapia deve ser individualizada, especialmente nesse cenário.
Regimes terapêuticosOs regimes de trombolíticos com estreptoquinase, uroquinase e rt-PA estão mostrados na tabela abaixo. Resultados satisfatórios também têm sido obtidos com bolus duplo de reteplase, duas injeções (de 10U) 30 min à parte.
CUIDADO - Heparina não deve ser infundida concomitantemente com a estreptoquinase ou uroquinase, mas pode ser administrada durante a infusão da alteplase.
Resposta terapêutica
Aproximadamente 92% dos pacientes podem ser classificados como respondedor à trombólise baseado em melhorias nos dados clínicos e ecocardiográficos dentro das primeiras 36h.
Tempo para administração
O grande benefício foi observado quando o tratamento é iniciado dentro das primeiras 48h do início dos sintomas, mas a trombólise pode ser útil em pacientes que tenham tido sintomas até 14 dias.
Contra-indicações e complicaçõesNa avaliação de risco-benefício da trombólise, é importante o diagnóstico preciso e precoce além de estratificar a gravidade da apresentação clínica e utilizar os exames complementares como o ecocardiograma. Devemos lembrar sempre também das contraindicações ao trombolítico
A terapia trombolítica carrega um significativo risco de sangramento, especialmente quando existem outras comorbidades: taxa acumulada de 13% de grande sangramento e 1,8% de chance de sangramento intracraniano/hemorragia fatal.
Resumo
1) A terapia trombolítica é a primeira linha de tratamento em pacientes com alto risco para TEP e que apresentam choque cardiogênico e/ou hipotensão arterial persistente, salvo as contraindicações absolutas.
2) Rotineiramente, o uso da trombólise em pacientes que não sejam de alto risco não é recomendado, mas pode ser considerado em um seleto grupo de pacientes com risco intermediário e após uma profunda consideração das condições que aumentam o risco de sangramento.
3) A terapia trombolítica não deve ser usada em pacientes com risco baixo para TEP e apresentações clínicas menos graves, nesse casos apenas o tratamento com anticoagulantes
Alternativas à trombólise
A fragmentação percutânea do trombo (FPT) representa uma opção adicional de tratamento dos pacientes de alto risco para TEP maciço com contra indicação à agentes fibrinolíticos e como uma alternativa para embolectomia cirúrgica.
Fontes
http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=182
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2007000300005