TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR - MANEJO TERAPÊUTICO
A taquicardia supraventricular é uma das principais arritmias encontradas nas emergênc ias, discuto alguns dos aspectos do tratamento de tal situação.
Taquicardia Paroxística Supraventricular com Instabilidade Hemodinâmica
O tratamento de uma taquicardia supraventricular com repercussão hemodinâmica deve ser a imediata cardioversão elétrica com choque sincronizado precedida de sedação. A energia inicial em aparelhos monofásicos é de 50 a 100 J e bifásicos é de 30 a 50 J.
Figura 1: Tratamento do paciente com taquicardia regular com instabilidade hemodinâmica
Taquicardia com QRS Estreito sem Instabilidade Hemodinâmica
O tratamento agudo das taquicardias de QRS estreito envolve uma série de medidas que podem não somente interromper a arritmia como também revelar seu mecanismo específico. As manobras vagais clássicas, sobretudo a massagem do seio carotídeo, são utilizadas inicialmente com este objetivo, técnicas hoje bem em desuso. Previamente à realização da massagem do seio carotídeo, é essencial auscultar a região cervical à procura de sopros carotídios, os quais contraindicam formalmente a realização do procedimento devido ao risco de acidente vascular encefálico (AVE). Sua realização também está contraindicada em pacientes com AVE ou ataque isquêmico transitório (AIT) recentes ou com estenose carotídia significativa documentada.
Manobras vagais modificadas : Existem várias manobras vagais descritas, entre elas: provocar vômito, tomar um copo de água gelada bem rápido, compressão do seio carotídeo e valsalva. Apesar disso tudo, o sucesso na reversão das TSV com essas manobras não ultrapassa 20 a 25%. Tentando melhorar a eficácia dessas manobras, mais especificamente a de Valsalva, um grupo inglês publicou na revista Lancet uma manobra de Valsava modificada testada em um estudo randomizado, que conseguiu reverter as TSV em até 43% dos casos contra 17% no grupo manobra de Valsalva convencional. Os pacientes com fibrilação atrial e flutter atrial foram excluídos do estudo.
Descrição da manobra de Valsalva modificada:
1o. passo : O paciente em posição semi-reclinada deve produzir uma pressão de 40mmHg por 15 segundos (manobra de valsalva clássica) soprando uma seringa de 10ml . Dessa forma existe um aumento da pressão intra-abdominal e o desencadeamento do reflexo vagal.
2o. passo Ao final dos 15 segundos o paciente é rapidamente colocado em posição supina com elevação das pernas. Ver figura abaixo
Figura 2 - Manobra vagal modificada - ilustrativa dos passos do procedimento
Caso não se consiga o bloqueio atrioventricular, está indicado o uso de antiarrítmicos. As drogas utilizadas para este objetivo são:
Figura 2 - algoritmo sugerido para manejo terapêutico
OPÇOES TERAPÊUTICAS
Primeira linha
Adenosina (6 mg em bolus rapidamente; se não houver resposta, uma 2ª ou 3ª dose de 12 mg – se for administrado através de cateter central, utilizar metade da dose)
Apresentação
Adenosina 6mg - 1 ampola (2ml )
Segunda linha
Bloqueadores de canal de cálcio
Diltiazem 0,25 mg/kg IV ou verapamil 2,5 a 10 mg IV em 2 minutos, com nova dose de 5 a 10 mg após 20 minutos, se necessário)
Apresentação
Diltiazen frasco-ampola 25 e 50mg
Verapamil ampola 2,5mg/ml.
Dose: 5 mg (1 ampola diluída em 50 ml de água destilada ou soro glicosado em bureta) EV correr em 5 a 10 minutos.
Betabloqueadores
Metoprolol 2,5 a 5 mg a cada 2 a 5 minutos até uma dose total de 15 mg ou
Propranolol 0,1 mg/kg dividido em 3 doses iguais a cada 2 a 5 minutos; se necessário, a dose total pode ser repetida após 2 minutos).
Apresentação
Metoprolol ampola de 5ml - 1mg/ml
Propranolol ampola 1mg/ml - 1 ml
A vantagem da adenosina em relação aos bloqueadores de canal de cálcio e aos betabloqueadores é devida ao seu rápido início de ação e à meia-vida extremamente curta, o que se torna bastante importante caso haja deterioração do quadro hemodinâmico.
A manutenção da taquicardia com o bloqueio AV exclui a possibilidade de que a taquicardia seja TAV e, embora não exclua definitivamente, a probabilidade de se tratar de TRN é pequena. Este cenário é virtualmente diagnóstico de TA ou flutter atrial.
Taquicardia Supraventricular com QRS Largo
É importante ressaltar que, em qualquer dúvida quanto ao diagnóstico correto de uma taquicardia de QRS largo, esta deve ser tratada como uma taquicardia ventricular. Uma taquicardia de QRS largo definitivamente supraventricular e associada a bloqueio de ramo antigo ou a condução aberrante deve ser tratada como uma taquicardia supraventricular de QRS estreito.
Por outro lado, uma taquicardia supraventricular de QRS largo ocasionada pela condução através de uma via acessória constitui-se em uma emergência médica, pois uma resposta ventricular exageradamente elevada pode levar a um grave comprometimento hemodinâmico ou a uma degeneração para fibrilação ventricular. Neste caso, estão contraindicados os agentes bloqueadores do nó atrioventricular, pois sua administração pode desencadear uma condução 1:1 pela via acessória.
A terapia na fase aguda é feita pela cardioversão elétrica ou, nos casos com estabilidade hemodinâmica, pelaa administração intravenosa de propafenona (2 mg/kg em 10 minutos) ou da Procainamida (30 mg/min contínuos até uma dose máxima de 17 mg/kg; dose de manutenção de 2 a 4 mg/min).
Propafenona ampola - 70mg - 20 ml
Procainamida ampola de 5ml com 500mg,
Diluição: 2 gramas de procainamida (4 ampolas) + 500 ml de SG a 5%, onde 1 ml = 4 mg.
Alguns autores sugerem também o uso da Amiodarona
Dose
150 mg IV, infundir em 30 minutos.
Dose de manutenção de 1 mg/min nas primeiras 6 horas, seguida por 0,5 mg/min,por 18horas
Bolus de 150 mg que pode ser repetido a cada 10 ou 15 minutos até uma dose máxima de 2,2 g em 24 horas).
ATENÇÃO : O seu perfil de segurança hemodinâmica e ao seu efeito de prolongar o período refratário e diminuir a velocidade de condução pela via anômala.
Amiodarona ampolas de 3 ml com 150 mg
Diluição das Soluções: 300 mg (2 ampolas) + 250 ml de soluto glicosado Þ 1 ml= 1.200 mg..
FONTES
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4071/taquiarritmias_supravetriculares.htm
http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2012/v10n6/a3186.pdf http://www.ebmedicine.net/topics.php?