Queen Med - Síndrome hepatorenal diagnostico

Síndrome hepatorrenal - diagnóstico

Considerações iniciais

O desenvolvimento da síndrome deve-se, em grande parte, à vasodilatação das artérias esplâncnicas e à diminuição do volume circulante efetivo. Como tal, faz sentido que o tratamento passe pela administração de vasoconstritores e de albumina como expansor de volume. Esta abordagem diminui assim o subpreenchimento arterial, diminui a ativação dos sistemas vasoconstritores renais endógenos, melhora a perfusão renal e também a taxa de filtração glomerular. A síndrome está relacionada à disfunção renal (acute kidney injury – AKI), com piora da função renal traduzida por elevação da creatinina sérica (Cr) em ≥0,3 mg/dL em ≤48h ou aumento de 50% da Cr basal do paciente que se saiba ou presuma tenha ocorrido nos últimos sete dias.

Como se classifica o grau da disfunção renal

• AKI 1: ≥0,3 mg/dL em ≤48h ou ≥1,5 — 2,0x da Cr basal

• AKI 2: ≥2,1 — 3,0 x da Cr basal

• AKI 3: ≥3,1 x da Cr basal ou Cr ≥4,0 mg/dL com elevação de ≥0,3 mg/dL ou início de diálise

Novos critérios e definições

A definição de injúria renal aguda (IRA) em pacientes com cirrose deve seguir as definições do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO):

Aumento de 0,3 mg/dL da creatinina sérica em 48 horas OU
Aumento de 50% do valor basal nos últimos 7 dias OU
Débito urinário menor ou igual a 0,5 mL/kg/h por mais de 6 horas

— Apesar de a diurese ter sido excluída em consensos prévios, considerando a tendência à retenção hídrica e redução na diurese do paciente com cirrose , neste novo consenso ela volta a ser um critério.

Com relação à creatinina basal, recomenda-se usar a menor dos últimos 3 meses. Caso não esteja disponível, usar a menor do último ano. Se nenhuma medida existir, deve-se considerar a creatinina da admissão hospitalar ou estimar a creatinina usando a taxa de filtração glomerular estimada de 75 mL/min/1,73 m².

O novo consenso recomenda não utilizar os termos síndrome hepatorrenal (SHR) tipo 1 e tipo 2. O documento reforça o uso dos termos SHR-IRA (SHR com injúria renal aguda) e SHR-NIRA (SHR não injúria renal aguda, que consiste na doença renal aguda e doença renal crônica).

Presença de cirrose com ascite.
IRA definida pelos critérios do KDIGO.
Ausência de melhora da creatinina e/ou débito urinário após 24 horas de expansão volêmica adequada (quando indicada).
Ausência de evidências robustas de outra etiologia como causa primária da IRA.

Comparativo entre critérios de síndrome hepatorrenal com injúria renal aguda (SHR-IRA)

A mudança mais significativa no último consenso foi com relação à expansão volêmica. Antes, recomendava-se expansão com 1 g/kg de albumina por 48 horas para avaliação de resposta da função renal. Os autores argumentam que realizar essa estratégia para todos por 48 horas pode atrasar o diagnóstico de SHR-IRA e o início de vasoconstritores, além de acarretar risco de hipervolemia ou piora da congestão em alguns casos. Agora, a recomendação da diretriz é avaliar o estado volêmico antes de iniciar a expansão:

Se Hipovolemia: expansão com cristaloides balanceados até corrigir hipovolemia.
Estado volêmico incerto ou difícil de avaliar: expansão com 250–500 ml de cristaloides ou 1 a 1,5 g/kg de albumina de 20 a 25%.
Euvolemia ou hipervolemia: a administração rotineira de cristaloides ou albumina não é recomendada.

A resposta à expansão deve ser avaliada em 24 horas (pela creatinina e/ou débito urinário). Esse intervalo permite diagnóstico e tratamento mais precoces, o que poderia melhorar desfechos renais, como a necessidade de terapia substitutiva renal. No entanto, em resposta a essa mudança, alguns autores pontuaram que a redução do tempo de avaliação para 24 horas poderia levar a sobrediagnóstico (overdiagnosis) de SHR-IRA, indicando que alguns pacientes respondem após esse período.

Ainda se recomenda a busca ativa de outras causas para a IRA, como sepse, obstrução urinária e nefrotoxicidade. O consenso reconhece a possibilidade de incerteza diagnóstica e que a SHR-IRA pode coexistir com outras etiologias ou ocorrer mesmo na presença de injúria tubular ou proteinúria, por exemplo. Nesses casos, recomenda-se assumir o diagnostico de SHR-IRA para não atrasar a terapia apropriada.

Diagnósticos diferenciais

A maior parte (80%) dos episódios de AKI na cirrose é funcional (pré-renal e síndrome hepatorrenal) relacionada às alterações hemodinâmicas da cirrose avançada. Entre as causas estruturais figuram necrose tubular aguda (NTA), nefropatia induzida por contraste e glomerulonefrite.

Fatores predisponentes

A ascite é condição sine qua non para desenvolvimento da SHR.

A cirrose avançada provoca um estado de vasodilatação progressiva e redução do volume arterial efetivo, que torna esses pacientes sensíveis a situações que podem agravar a hipovolemia relativa à qual estão submetidos, como o uso de diuréticos e excesso de lactulose (diarreia), e a situações que possam piorar o estado de vasodilatação, como infecção bacteriana, principalmente PBE. outras condições predisponentes são hepatite alcoólica grave e paracentese de grande volume sem expansão plasmática adequada