Queen Med - Sequência rápida de intubação

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)

Considerações iniciais

Para assegurar uma via aérea em um paciente instável, usa-se a sequência rápida de intubação. Essa consiste em usar um sedativo de ação rápida, analgesia e um agente bloqueador neuromuscular para criar condições que permitam um rápido controle das vias aéreas. A SRI pressupõe que os pacientes estão em risco broncoaspiração de conteúdo gástrico e incorpora medicações e técnicas que minimizem esses riscos.

Etapas

1. Preparação:

Checar sinais que indiquem intubação difícil. Fazer um plano de intubação incluindo um vias alternativas de assegurar a via aérea. Reunir equipamentos e medicações.

2. Pré-oxigenação:

Recomenda-se que todo paciente que necessite de intubação endotraqueal receba oxigênio em alto fluxo imediatamente.

3. Pré-tratamento:

Dependendo das circunstâncias clínicas pode-se usar medicações antes da indução como: atropina (casos de bradicardia), noradrenalina e dopamina (casos de choque).

Fentanil 3 mcg/kg peso magro (peso total + 30% do excesso de peso) e/ou lidocaína.

4. Indução:

Diferentes tipos de indução são usadas dependendo das circunstâncias clínicas, abaixo segue os medicamentos com sua posologia, contraindicações e vantagens:

• Midazolam: dose 0,2 a 0,3 mg/kg.

Contraindicação: depressão miocárdica dose dependente resultando em hipotensão.

Vantagem: um potente amnésico

• Propofol: dose 1,5 a 3 mg/kg,

Contraindicação : não há contraindicação absoluta, porém produz hipotensão dose dependente.

Vantagem: broncodilatação.

• Etomidato: dose 0,3 mg/kg,

Contraindicação: suprimir a produção adrenal de cortisol.

Vantagem: excelente sedação com pouca hipotensão.

• Quetamina: dose de 1,5 mg/kg.

Contraindicação: é controverso o uso em pacientes com elevada pressão intracraniana e hipertensão arterial. Vantagem: estimula a liberação de catecolaminas e faz broncodilatação.

5. Bloqueio neuromuscular:

Os bloqueadores musculares são divididos de acordo com seu mecanismo de ação em despolarizante e não despolarizante.

Bloqueador muscular despolarizante

O único agente despolarizante na prática clínica é a succinilcolina e é a primeira escolha de bloqueador neuromuscular na prática da emergência clínica pela sua superioridade em relação aos bloqueadores não despolarizantes.

Na SRI a dose de succinilcolina e de 1,5 mg/kg endovenosa, com a paralisia ocorrendo em 45 a 60 segundos após sua injeção EV, possui uma duração aproximada de 6 a 10 minutos.

A succinilcolina possui duas contraindicações absolutas: história pessoal e familiar de hipertermia maligna e pacientes com alto risco de desenvolver hipercalemia.

Bloqueadores musculares não despolarizantes

É recomendado o uso de agentes bloqueadores musculares não despolarizantes no lugar da succinilcolina nos seguintes casos:

• Hipercalemia (sugere-se checar alterações características no eletrocardiograma);

• História pessoal de disfunção renal;

• História pessoal e familiar de hipertermia maligna;

• Doenças neuromusculares envolvendo denervação (lembrar que a succinilcolina é segura na miastenia gravis);

• Distrofia muscular;

• AVC com mais de 72 horas de evolução;

• Queimadura com mais de 72 horas de evolução;

• Rabdomiólise

Observação importante I : Na prática clínica, orienta-se o uso de bloqueadores musculares para médicos com alguma experiência em intubação. Pois após seu uso a ventilação com bolsa-valvamáscara torna-se mais difícil aumentando a chance de complicações caso a intubação não seja realizada.

Em ambientes controlados, pode-se optar por realizar o bloqueio apenas após tentativa de laringoscopia sem sucesso por falha no relaxamento muscular, com sedação e analgesia otimizada e observação de facilidade de ventilar com bolsa- valvula-máscara.

Observação importante II : Priorizar rocurônio e succinilcolina para os procedimentos de intubação traqueal; Os demais bloqueadores neuromusculares, como atracúrio, cisatracúrio e pancurônio, devem ser priorizados para a manutenção ventilação mecânica, especialmente com a perda do sincronismo com o ventilador mecânico.

Observação importante IIi :O uso de BNM deve ser evitado, exceto em situações em que relação PaO2/FiO2 < 150 associado à assincronia, apesar da sedação profunda ou ventilação não protetora (PPL>30cmH2O ou Vc>8-10mL/Kg); Em situações da necessidade de infusão contínua de bloqueador neuromuscular (BNM), tentar utilizar na menor dose possível que permita o sincronismo com o ventilador, preferencialmente por um período de até́ 48 horas;

6. Posicionamento:

Posição de ‘cheirador’ com coxim suboccipital de modo a alinhar o meato acústico com o esterno do paciente. Extensão do pescoço.

7. Intubação orotraqueal propriamente dita.

8. Confirmar o posicionamento do tubo:

Na prática da emergência brasileira a confirmação do correto posicionamento do tubo endotraqueal é feito através da ausculta dos campos pulmonares e do estômago. Orienta-se iniciar com a ausculta do epigástrio, caso positiva sabe-se do mau posicionamento do tubo, caso negativa, é feita a ausculta dos campos pulmonares buscando uma simetria entre os dois lados.

Se disponível, checa-se o posicionamento correto do tubo através da aferição de CO2 excretado (capnografia). Realizar um RX de tórax para determinar se houve intubação seletiva para o brônquio fonte direito.

9. Cuidados pós intubação:

O tubo deve ser fixado, um RX de tórax pós IOT deve ser realizado na busca de complicações e a ventilação mecânica deve ser ajustada.

Medicamentos usados para SRI são normalmente de curta ação, assim deve-se assegurar sedação de longo prazo, analgesia e eventualmente paralisia se necessário. Em alguns casos o paciente pode ser mantido sem sedação, cada caso deve ser discutido individualmente.

A utilização de BNM deve ser reavaliada de forma rotineira a cada 12 horas e, preferencialmente e quando disponível, com a avaliação da contração muscular com o “TOF” (“train-of-four”).

Considerar, prioritariamente, analgesia satisfatória anteriormente ao início da sedação, pois contribui para a menor dose de utilização de sedativos. É mandatória a monitorização do nível de sedação com a utilização de escalas apropriadas; Em pacientes em uso de BNM os parâmetros fisiológicos não são adequados para monitorar os níveis de analgesia e sedação.

1. Bombas de Infusão Contínua (BIC) na SEDAÇÃO CONTÍNUA:

A escassez de recursos em situações como na pandemia de COVID-19, é uma situação possível, especialmente a escassez de material básico como bombas de infusão, pode ser necessario usar modelos de sedação com fármacos em bombas de infusão individualizadas como também soluções mistas para sedação em uma só́ bomba de infusão, além da opção pouco ideal que seria o uso de MICROGOTAS.

. Se somente uma bomba de infusão (BIC) disponível para sedação: Observação: 1mL/h em BIC = 1 microgota minuto em equipos de microgotas. Observação: Em situações de ausência total de bombas, o padrão de infusão em ml por hora é equivalente ao padrão microgotas por minuto.

1.a. Se bombas de infusão (BIC) disponíveis:

Soluções usadas mais comumente:

 Midazolan:5mg/ml 4 ampolas = 40mL + SF0,9% 60mL IV em BIC: iniciar 10mL/h, titular conforme demanda, podendo aumentar conforme necessidade e peso do paciente (dose 0,02 a 0,6 mcg/kg/h)

 Fentanil:50mcg/ml 2 ampolas = 20mL + SF 0,9% 80 mL IV em BIC: iniciar 5-10 mL/h, titular conforme demanda, podendo aumentar ou diminuir conforme necessidade e peso do paciente (dose 0,7 a 10 mcg/kg/h).

Caso só haja uma BIC

 Midazolan 5mg/ml – 4 ampolas = 40mL + Fentanil 50mcg/ml – 2 ampolas = 20mL + SF 0,9% 140mL IV em BIC, iniciar 10mL/h, titular conforme demanda, podendo aumentar conforme necessidade e peso do paciente.

OPÇÃO DE SEDAÇÃO PARA PACIENTES ASSÍNCRONOS E HIPERTENSOS

 Midazolan 5mg/ml – 4 ampolas = 40mL + SF 0,9% 60mL IV em BIC: iniciar 10mL/h, titular conforme demanda, podendo aumentar conforme necessidade e peso do paciente;

 Fentanil 50mcg/ml –2 ampolas = 20mL + SF 0,9% 80mL IV em BIC: iniciar 5-10mL/h, titular conforme demanda, podendo aumentar ou diminuir conforme necessidade e peso do paciente. Monitorar parâmetros hemodinâmicos;

 Clonidina 150mcg/mL – 10 ampolas (10mL) + 90mL SF 0,9% IV em BIC, iniciar 10mL/hora, titular conforme demanda, podendo aumentar conforme necessidade e peso do paciente (dose 0,1-2 mcg/kg//h). Monitorar parâmetros hemodinâmicos.