Queen Med - Sepse manejo

Considerações iniciais

Sepse pode ser definida como a resposta sistêmica a uma doença infecciosa (provável ou confirmada), seja ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. (definição antiga) ou uma resposta desregulada a infecção levando a disfunção orgânica (definição atual).

Sepse refratária à reposição volêmica com necessidade de vasopressor para manter PAM >= 65 mmHg, com lactato arterial > 2mmol/L.

Quadro clínico :

- Quadro clínico é bem diverso, variando com gravidade, foco infeccioso, idade do paciente e comorbidades;

- Achados gerais: febre, hipotensão, taquicadia, aumento do tempo de nchimento capilar, taquipneia, dispneia, agitação, confusão mental, oligúria, desconforto abdominal, icterícia e outros.

Quanto aos principais focos: respiratório, urinário e abdominal. Além dela, temos as envolvendo partes moles, óssea, acessos venosos e dispositivos, neurológicas e endocardite.

Diagnóstico:

Em 2016 publicação do JAMA (SEPSIS 3) sugeriu mudança na definição da sepse. Como ainda não é bem estabelecido aderirmos a essas mudanças, devemos conhecer os 2 conceitos e aplica-los com bom senso. Usando os critérios do Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2012 e ILAS (Instituto Latino Americano de Sepse) 2015, temos:

- Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é definida por 2 ou mais dos 4 critérios abaixo:

 Temperatura > 38,3°C ou < 36,0°C (Temperatura central);

 FC > 90 bpm;

 FR > 20ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica;

 Leucócitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas imaturas.

- Sepse: SIRS e infecção documentada ou presumida.

- Sepse grave: disfunção orgânica induzida pela própria sepse. Os critérios podem ter pequenas variações conforme a referência, sendo importante conhecer as manifestações clínicas e os critérios segundo Surviving Sepsis Campaign 2012.

- Choque séptico: sepse grave com hipotensão arterial refratária à reposição volêmica, sendo necessário uso de drogas vasoativas.

A tendência será manter os critérios antigos de SIRS, mas não utilizar mais o conceito de SEPSE GRAVE.

 COMO SUSPEITAR DE SEPSE?

- Suspeita clinica pela história e exame OU ter 2 de 3 critérios do Quick SOFA (FR ≥ 22rpm; alteração mental; PAS ≤ 100mmHg).

- Tendo suspeita, aplica-se o SOFA. Sepse será um aumento de pelo menos 2 pontos em relação ao SOFA basal do paciente;

• Choque séptico na nova proposta seria PAM < 65mmHg, com necessidade de drogas vasoativas E lactato elevado;

O que é lactato “elevado”?

Níveis elevados de lactato não são definidos de forma clara e universal, mas a maioria dos estudos usa valores de corte de 2,0 a 2,5 mmol/L; enquanto níveis “altos” de lactato foram definidos como superiores a 4,0 mmol/L em vários estudos. Além disso, o “valor normal” pode variar dependendo do ensaio utilizado.

Os termos lactato e ácido lático são frequentemente usados como sinônimos, mas o lactato (o componente medido no sangue); é estritamente uma base fraca, enquanto o ácido lático é o ácido correspondente.

A acidose láctica é frequentemente usada clinicamente para descrever níveis elevados de lactato, mas deve ser reservada para casos em que há uma acidose correspondente (pH < 7,35).

Exames Complementares:

• Gerais

- Hemograma completo;

- Ureia e Creatinina e Eletrólitos;

- Glicemia;

- TP, TTPa. Caso suspeite de CIVD, incluir fibrinogênio e d-dímero o bilirrubina;

- Gasometria arterial e Lactato;

- Proteína C reativa;

- Urina Rotina;

- Raio X de tórax.

• Culturas

- Colher pelo menos 2 Hemoculturas antes do início de antibioticoterapia (caso a coleta possa atrasar o antibiótico, dar preferência para a medicação);

- Outras culturas podem ser colhidas a depender da suspeita clínica.

+Tratamento:

Medidas Gerais:

Obter acesso venoso, suplementação de oxigênio e monitorização;

Ressuscitação inicial - seguindo o pacote das 3 e 6 horas. Após isso, novo lactato e reavaliação para discutir as próximas medidas.

Reposição volêmica e fluidorresponsividade

A reposição volêmica deve ser feita utilizando 30ml/kg de cristaloide. Apesar dos estudos não mostrarem diferença em redução de mortalidade entre o soro fisiológico e ringer lactato, há um crescente aumento da preferência para o uso de Ringer Lactato. Isso se dá porque o soro fisiológico contém cloro iônico, o que contribuiria para uma acidose metabólica hiperclorêmica.

Muito se questiona também sobre uma reposição vigorosa de 30ml/kg. Por exemplo, para um paciente de 70 kg isso seria 2100 mL de cristaloide, um valor alto. Alguns pacientes não suportam esse valor e evoluem com congestão pulmonar. Logo, o ideal é se fazer uma avaliação da fluidorresponsividade com medidas de monitorização hemodinâmica estáticas e dinâmicas.

A avaliação da ressuscitação volêmica pode ser feita utilizando os seguintes parâmetros:

Mensuração de pressão venosa central
Variação de pressão de pulso (deltaPP)
Variação de distensibilidade de veia cava 4
Elevação passiva de membros inferiores
Mensuração de saturação venosa central
Diurese
Presença de livedo reticular (Mottling Score)
Sinais indiretos como melhora do nível de consciência, tempo de enchimento capilar…)
Presença de congestão pulmonar, preferencialmente vista pelas linhas B no USG de Pulmão

Medidas Específicas:

Antibióticoterapia

 Antibioticoterapia de amplo espectro (< 1 hora a admissão);

- A escolha do antibiótico depende do sítio de infecção, do uso prévio de antimicrobianos, comorbidades, patógenos locais.

- Deve ser reavaliado diariamente para possível descalonamento.

 Se houver suspeita que o acesso venoso seja a fonte de infecção, esse deve ser removido imediatamente.

 Se houver suspeita de abscesso, drenar o mais breve possível (sugere-se nas próximas 12 horas de internação).

Drogas vasoativas

Como já foi abordado, o vasopressor inicial é a noradrenalina. Seu valor inicial é de 0,1 mcg/kg/min. Após titular essa dose devemos avaliar se há necessidade de outro vasopressor, normalmente valores maiores que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina já nos fazem pensar em outro vasopressor. As próximas drogas de escolha são a vasopressina e a adrenalina.

A dobutamina é utilizada quando há sinais de disfunção miocárdica. Seja porque o paciente permanece hipoperfundido mesmo com PAM adequada ou seja porque o ecocardiograma a beira leito indicou baixa contratilidade.

A dopamina não tem tanto espaço no choque séptico e é reservada para pacientes selecionados (comprometimento f. sistólica, algumas bradicardias).

Terapia vasopressora

• É recomendada quando não se atinge o alvo da PAM, após a reposição volêmica;

• Noradrenalina é a droga de escolha;

• Adrenalina pode ser associada, quando for necessário um agente adicional para manter PAM. A vasopressina é uma opção.

- Noradrenalina: 0,01 a 2mcg/kg/min

Existem 2 tipos

– bitartarato de norepinefrina (Levophed®) – 1 ampola = 4mg/4ml;

– hemitartarato de norepinefrina (Hyponor®) – 1 ampola = 8mg/4ml de hemitartarato de norepinefrina, que equivale a 4mg/4ml de norepinefrina base

Diluição (concentração 64 mcg/ml):

Soro Glicosado 5% 234 ml EV em bomba de infusão contínua

+ Noradrenalina 4mg/4ml – 4 amp

Dica prática: nessa diluição apresentada, 1 ml/h equivale aproximadamente a 1mcg/min.

Dose: 0,01 a 3 mcg/Kg/min; Dose inicial: 2 a 4 mcg/min. Dose média: 1 a 12 mcg/min.

- Vasopressina: 0,01 a 0,04U/min

Apresentação 20U/mL injetável (ampola 1mL)

Preparo / Diluição 100mL SG 5% ou SF. Concentração Máxima

1U/mL. Utilizar preferencialmente veia central Medicamento Vesicante: administrar via cateter venoso central (CVC) devido a alto risco de ulceração e necrose. Administração EV em bolus ou infusão contínua, IM ou SC. 0,01UI/min a 0,04 UI/min (≈ máx. 24ml/h). Associá-la apenas no choque séptico refratário (já com catecolamina), objetivando alcançar PAM ≥ 65mmHg.

- Adrenalina: 0,005 a 0,1mcg/kg/min.

Terapia inotrópica

• É recomendada caso haja evidência de disfunção do miocárdio ou sinais de hipoperfusão apesar da PAM e volume intravascular otimizados (podemos usar saturação venosa central, clerance de lactato ou outros parâmetros para avaliar).

- Dobutamina: 2,5 a 15 mcg/kg/min.

Apresentação – amp de 20 ml/250 mg. Diluição padrão – 1 amp em 230 ml de SF 0,9% (1 mg/ml).

Corticoterapia

O corticoide utilizado é a hidrocortisona 200mg IV 1x ao dia

Frente aos resultados do recente estudo Adrenal, é também possível que os demais pacientes com choque tenham benefícios, em termos de redução de tempo de ventilação mecânica e de tempo de internação em UTI. Assim, a utilização deve ser individualizada.

• Indicado quando choque refratário;

- Hidrocortisona: 200mg/d preferencialmente em infusão contínua.

Hemoderivados

• Concentrado de hemácias: Indicado se Hb < 7,0 g/dl, na ausência de IAM, hipoxemia severa, hemorragia aguda. Objetivo é um Hb entre 7,0 e 9,0.

• Transfusão de plaquetas:

- < 50.000 – se sangramento ativo, cirurgia ou procedimento invasivo.

- < 20.000 – se risco de sangramento.

- < 10.000 – profilático.

• Plasma:

- INR > 1,5 – considerar 10mL/Kg se CIVD e sangramento ou se procedimento invasivo

Ventilação Mecânica.

• Vide capítulo específico. Sedação e bloqueio neuromuscular.

Controle da glicemia.

• Manter glicemia < 180mg/dL e evitar hipoglicemia.

• Deve ser monitorizada a cada 1 ou 2 horas até os valores ficarem estáveis, então passar para 4 em 4 horas.

Nutrição

• A dieta (oral ou enteral) deve ser iniciada nas primeiras 48h.

• Na primeira semana evitar fornecer todo aporte calórico, manter 500cal por dia e ir progredindo a dieta conforme tolerado.

Prevenção

• Prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica.

Descontaminação oral: Gluconato de clorexidina.

- Cabeceira elevada;

- Aspiração e cuidados com o tubo.

• Em paciente sem abertura ocular, usar hipromelose;

• TVP;

- HBPM é a droga de escolha, caso haja contraindicações à HBPM utilizar HNF. Se houver contraindicação ao uso de heparinas, utilizar dispositivos de compressão pneumática.

Enoxaparina: 40 mg subcutânea uma vez ao dia;

HNF: 5000UI subcutânea 12/12h (preferir em lesão renal aguda).

- Na sepse grave/choque séptico pode-se associar dispositivos de compressão pneumática à terapia farmacológica.

• Úlcera de estresse;

- Inibidor de bomba de prótons é a droga de escolha Omeprazol: 40mg EV uma vez ao dia

Saturação venosa central

As amostras de sangue coletadas do acesso central - via distal. A posição da ponta do cateter venoso central confirmada por meio de uma radiografia do tórax. Descartam-se os primeiros 5mL de sangue coletados para cada amostra, assim prevenindo a ocorrência de diluição. A amostra idealmente deve ser colocada em gelo, e todas as mensurações realizadas dentro de, no máximo, 30 minutos após cada coleta. Excluímos todas as amostras com ScvO2 ou SfvO2 > 85% se os pacientes também tivessem hiperóxia, definida como a presença de uma pressão arterial de oxigênio (PaO2) superior a 120mmHg.

Metas definidas:

• PAM > 65mmHg;

• Saturação venosa central > 70%;

• Diurese > 0,5mL/Kg/h;

• Clerance de lactato após medidas iniciais de 10% (cálculo do clearance de lactato, sob a seguinte fórmula: clearance lactato=(lactato admissão) - (lactato 6 h)/ (lactato admissão) X 100 );

• PVC de 8 a 12mmHg (11 a 16cmH2O) ou 12 a 15mmHg (16 a 20cmH2O) se ventilação mecânica).

• Gap CO2 (CO2 arterial – CO2 venoso) < 6;

• Controlar glicemias, mantendo abaixo de 180, mas evitando hipoglicemia;

• Redução da frequência cardíaca; da frequência respiratória; do tempo de enchimento capilar; Melhora da relação PaO2/FiO2; evitar hipo ou hipertermia;

• SUSPEITAR PRECOCE DE SEPSE e fazer antibiótico na primeira hora de internação!

• Seguir os pacotes inicias de tratamento (pacote das 3 horas e das 6 horas.