Queen Med - Reanimação cardiopulmonar em pediatria

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PEDIATRIA

Parada cardiopulmonar (PCR) é definida clinicamente por irresponsividade, ausência de pulso e gasping/ausência de respiração.

Para o manejo de PCR em pediatria, dividem-se em três grupos:

Bebês: < 1 ano de idade;
Crianças: >1 ano de idade até antes de entrar na puberdade;
Adolescente: pessoas a partir da puberdade. Para fins de suporte de vida em pediatria, consideramos que meninas entram na puberdade a partir do momento que tem desenvolvimento mamário e meninos a partir do momento que apresentam pubarca.

Figura 1 - Compressões torácicas em menores de 1 ano. 1 socorrista: as compressões devem ser realizadas utilizando dois dedos ligeiramente abaixo do ponto médio entre os mamilos do paciente / 2 socorristas: as compressões devem ser realizadas com os polegares, de acordo com a figura acima Fonte https://www.iespe.com.br/blog/rcp-em-bebes-e-criancas/

Sequencia CABDE

As diretrizes da RCP recomendam a sequência C-A-B seja utilizada em detrimento da sequência A-B-C na qual “C” corresponde à Circulação, “A” corresponde à abordagem das vias áreas, “B” corresponde à Boa respiração, “D” corresponde à déficit neurológico e “E” corresponde à Exposição.

Durante RCP de bebês e crianças pré-púberes sejam feitas compressões torácicas associadas a ventilações de resgate. Caso o socorrista não se sinta seguro ou não saiba fazer as ventilações de resgate na RCP extra-hospitalar, deve fazer apenas as compressões torácicas.

Manejo de PCR

Diante de PCR, devemos chamar ajuda, acionar o sistema de emergência, monitorar o paciente com as pás do desfibrilador ou eletrodos, e oximetria de pulso.

Seguir a sequência CABDE (Circulação, vias Aéreas, Boa respiração, Déficit neurológico e Exposição) e, assim que o monitor/desfibrilador estiver disponível, deve-se priorizar checar o ritmo cardíaco para avaliar se é um ritmo chocável ou não chocável.

Circulação

Na circulação, devemos fazer compressões de alta qualidade:

Comprimir forte (no mínimo 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax) e rápido (100 a 120/min) e permitir o retorno torácico;
Minimizar as interrupções nas compressões (menos que 10s);
Evitar ventilação excessiva;
Trocar o socorrista compressor a cada 2 min ou antes se ele fadigar;

Frequência e profundidade das compressões torácicas
Frequência de compressões de 100 a 120 por minuto.

Quanto a profundidade das compressões torácicas em crianças deprimam o tórax em

1,5 polegadas (4,0 cm) no bebê, e

2,0 polegadas (5,0 cm) em crianças.

A partir da puberdade, a recomendação da profundidade é a mesma do adulto, de pelo menos 5,0 cm, mas não mais do que 6,0 cm.

O retorno completo do tórax ocorre quando o esterno retorna para sua posição neutra durante a fase de descompressão da RCP. O retorno do tórax promove uma pressão negativa intratorácica que permite o retorno venoso e o fluxo sanguíneo cardiopulmonar. Inclinar-se sobre o tórax entre as compressões prejudica o retorno do tórax à posição neutra, aumentando a pressão intratorácica e reduzindo o retorno venoso, a pressão de perfusão coronariana e o fluxo sanguíneo miocárdico, podendo prejudicar potencialmente o resultado da RCP.

Via aérea e Ventilação

Nas vias aéreas, devemos avaliar se há corpo estranho, retirar se houver, abrir vias aéreas com tração da mandíbula e, na ausência de trauma, hiperestender a cabeça.
Se o paciente não estiver com via aérea avançada, fazer a relação compressões: ventilações 30:2 com um único socorrista e 15:2 com pelo menos dois socorristas.
Ao executar RCP em bebês e crianças com via aérea avançada, pode ser aconselhável objetivar um intervalo de frequência respiratória de 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30 ventilações por minuto), de acordo com a idade e a condição clínica.

- Frequências mais altas de ventilação (no mínimo 30 ventilações por minuto em menores de um ano, e no mínimo 25 por minuto em maiores que 1 ano) estão associadas a melhores taxas de retorno à circulação espontânea e de sobrevivência em parada cardiorrespiratória intra-hospitalar pediátrica.

Figura 2 - ventilação com bolsa-máscara, ajustada adequadamente a face.

Atropina como pré-medicação para intubação traqueal de emergência
A bradicardia em decorrência da hipóxia, resposta vagal à laringoscopia, ventilação com pressão positiva, e efeito farmacológico de alguns medicamentos como succinilcolina ou fentanil, é um fato frequente durante intubação na emergência. O uso da atropina com o objetivo de se evitar a bradicardia durante o procedimento tem sido recomendado.. Pode ser considerada em situações onde existe o risco aumentado, como no uso de succinilcolina

Doses inferiores a 0,1 mg podem ser consideradas quando a atropina vai ser utilizada para intubação na emergência .

Obserções importantes

Não é mais recomendado o uso rotineiro de pressão cricoide durante a intubação.

Além disso, agora também é aconselhável escolher um tubo orotraqueal com cuff (ou balonete), ao invés de tubo sem cuff, para intubar bebês e crianças.

Só atenção ao tamanho, à posição e à pressão de insuflação do cuff (normalmente < 20 a 25 cmH2O)! Antes eram aceitáveis tubos endotraqueais (TET) com e sem cuff, tendo preferência ao primeiro em algumas situações, como alta resistência à via aérea ou grande fuga glótica de ar.

Essa mudança em relação ao tubo ocorreu devido a diversos estudos que corroboram a segurança dos TET com cuff e demonstram uma necessidade reduzida de troca, reintubação e risco de aspiração. Risco de estenose subglótica, com o uso de tubos com balonete é raro

Aspectos do cuidado da Circulação

Elétrico - tipo de arritmia de PCR

Assim que possível, devemos checar o ritmo cardíaco do paciente para verificar se é um ritmo chocável (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular) ou não chocável (assistolia ou AESP – atividade elétrica sem pulso).

Se for um ritmo chocável, aplicar as seguintes energias na desfibrilação:

1º choque com 2J/kg;
2º choque com 4J/kg;
Choques subsequentes com pelo menos 4J/kg;
Máximo 10J/kg OU dose de adulto.

figura 3 - Desfibrilação - posição dos eletrodos na RCP

Medicamentos

Na terapia medicamentosa, devemos fazer:

Uso precoce da epinefrina. É postulado agora que seu uso ideal é até cinco minutos depois do início da PCR, principalmente nos ritmos não chocáveis (ou seja,assistolia e atividade elétrica sem pulso). Dessa forma, há um aumento das chances de bons resultados da ressuscitação.

Em todos casos, dose de adrenalina IV/IO: 0,01 mg/kg/dose (0,1 mL/kg com concentração 1:10.000 corresponde à solução de 1 mL de adrenalina 1 mg/mL +9 mL de soro fisiológico). Repetir a cada 3 a 5 min.
Se não tiver acesso IV/IO, pode fazer dose endotraqueal: 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg da adrenalina pura de 1 mg/mL na concentração 1:1.000);
Nos casos de pacientes com ritmos chocáveis (FV ou TV sem pulso) após o 3º choque:
- dose de amiodarona via IO/EV: bolus de 5 mg/kg durante PCR. Pode ser repetida duas vezes. OU
- Dose de lidocaína via IO/EV: inicial de 1 mg/kg. Manutenção: 20 a 50 mcg/kg/min. Repetir bolus se a infusão iniciar >15 min após bolus inicial.

Consideramos que houve retorno da circulação espontânea quando o pulso passa a ser palpável, o paciente volta a ter pressão arterial aferível e ondas de pulso arterial espontâneas são observadas na monitorização intra-arterial.

Algoritmo de parada cardiorrespiratória – adaptado da American Heart Association, 2020.

Déficit neurológico

Na avaliação de déficit neurológico, devemos avaliar se as pupilas são isocóricas e fotorreagentes e sua escala de coma de Glasgow.

Exposição

Na exposição, devemos retirar as roupas dos pacientes em busca de lesões, logo depois cobrir o paciente e promover medidas para evitar hipotermia.

Cuidados Pós-Ressuscitação
Os pontos mais enfatizados para os cuidados após o retorno da circulação espontânea (RCE) dizem respeito ao controle da temperatura, ao suporte hemodinâmico e ao controle dos níveis de oxigenação nos tecidos.

Controle da Temperatura
A febre em pacientes pós-PCR é comum e está associada a desfechos piores. Controle agressivo da febre em todos os pacientes e hipotermia terapêutica para alguns pacientes. Contudo, não há evidências que apoiem o uso da hipotermia pós-PCR em crianças.

Controle da Oxigenação
Estudos experimentais sugerem que a hiperoxia após a RCE pode causar lesão oxidativa tecidual. Um estudo observacional de crianças vítimas de PCR intra e extrahospitalar demonstrou que a presença de normoxemia (PaO2 entre 60 e 300mm Hg) resulta em melhor sobrevida dos pacientes comparada à hiperoxemia (PaO2 > 300mm Hg) após o RCE20.

A saturação da hemoglobina seja mantida entre 94 e 99%, evitando tanto a hipoxemia quanto a hiperoxemia no período pós-PCR. Hipercapnia e hipocapnia também devem ser evitadas

Ressuscitação de fluidos no Choque Séptico
A administração inicial de bolus de fluidos de 20 ml/kg para lactentes e crianças com choque é aceitável, incluindo quadros graves, como dengue e malária. No entanto, em locais com acesso limitado à ventilação mecânica e suporte inotrópico, a administração de fluído deve ser cuidadosa.

É importante sempre manter a reavaliação do paciente após cada administração de fluidos e sempre considerar as condições associadas como desnutrição e anemia, bem como os recursos locais.

Monitoração do CO2 exalado para guiar a qualidade da RCP e monitoração hemodinâmica durante a RCP
A monitoração do CO2 pode ser considerada para avaliar a qualidade da compressão torácica, mas valores específicos para guiar a terapia não foram estabelecidos para a faixa pediátrica.Para pacientes que possuem monitoração hemodinâmica invasiva durante a PCR, pode ser aceitável utilizar a onda de curva e a pressão arterial para guiar a qualidade da RCP. Valores específicos de alvo de pressão sanguínea durante a RCP não têm sido estabelecidos em crianças.