Prurido na ictericia obstrutiva
O prurido é uma das complicações mais debilitantes e angustiantes da colestase e que causa dificuldades tanto para o paciente e seus familiares como para o hepatologista que o acompanha. Defini-se prurido como uma sensação incômoda na pele que leva o indivíduo a coçar a parte afetada, mesmo na ausência de lesão primária no local
O prurido pode surgir tanto na colestase aguda como na crônica de causa intra ou extra-hepática, ocorrendo em 20% a 50% dos pacientes ictéricos. Pode ser localizado ou generalizado, contínuo ou intermitente. É, às vezes, relatado como uma sensação de queimação, formigamento ou de um inseto caminhando sobre a pele. Inicia-se, em geral, na palma das mãos e planta dos pés, e progride para superfície extensora dos membros superiores, face, ouvido e região superior do tronco.
A sua intensidade também é variável, podendo ser leve, moderada ou intensa. Nos casos leves, dificilmente ocorrem perturbações das atividades normais do indivíduo, o que é mais freqüente nos de intensidade moderada, inclusive com alterações importantes do sono. Nos casos intensos, pode levar o indivíduo a idéias de suicídio ou mesmo a cometê-lo. A intensidade pode variar no decorrer do dia e, também, de um dia para o outro
MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS ADOTADAS
• Aumentar a ingestão hídrica para a manutenção de um débito urinário mínimo de 0,5 ml/Kg/h (prevenção de insuficiência renal);
• Dieta hipogordurosa (minimizar o desconforto pela indigestão de gorduras e episódios de diarréia);
• Controle do prurido: Anti-histamínicos: (Dexclorfeniramina - 4 a 16 mg ao dia divididos em 2 a 4 tomadas; Hidroxizine – 25 mg 3 vezes ao dia),
Colestiramina;
• (1ª.linha) – 4 a 6 g, 30 minutos antes das refeições ( 2 vezes ao dia, longe de outras medicações),
QUESTRAN Light (colestiramina) é apresentado na forma de pó na concentração de 4,0 g em caixas contendo 50 envelopes.
Devido ao fato de a colestiramina poder ligar-se a outros medicamentos administrados ao mesmo tempo para o paciente, os pacientes devem tomar outros medicamentos 1 hora antes ou 4 a 6 horas após a administração de QUESTRAN Light para que não haja impedimento da absorção destes medicamentos, ou num intervalo tão longo quanto possível.
Ácido ursodesoxicólico
(2ª.linha) – 13 a 15 mg/Kg/dia, dividido em 2 ou 3 vezes ao dia, após as refeições,
URSACOL - Comprimidos 50 mg: Embalagem com 20 unidades
Comprimidos 150 mg: Embalagem com 20 unidades
Comprimidos 300 mg: Embalagem com 20 unidades
O ácido ursodeoxicólico também pode ser utilizado. É um variante de sais biliares mais hidrofílico (mais solúvel em água) que a maioria dos sais biliares. Quando administrado em doses terapêuticas (13 a 15 mg/kg/dia), passa a constituir cerca de 40% do total de ácidos biliares, que se torna menos detergente e tóxico. Além disso, parece ter efeito na imunidade nos hepatócitos e canais biliares.
Dose de 300 e 600 mg ou seja, 2 a 4 comprimidos de 150 mg ao dia ou podendo ser utilizado 1 comprimido de 300 mg 2 vezes ao dia (pela manhã e a noite).
Antagonistas de receptores opióides
Por outro lado, como se sabe, o prurido pode ter origem central e, como vimos, no caso da colestase os sistemas opiodérgicos e serotoninérgicos estão hiperestimulados; portanto, drogas antagonistas que atuam em tais sistemas têm sua aplicabilidade prática no tratamento desse sintoma.
Drogas antagonistas de receptores opiódes têm sido utilizadas para impedir a estimulação central, sendo as principais a naloxona, a naltrexona, o nalmefene e o propofol.
A naloxona deve ser aplicada por via intravenosa (IV), intramuscular (IM) ou subcutânea (SC), sendo muito útil no tratamento de emergência para intoxicações ou depressão respiratória por opiódes, e deve ser preparada diariamente. A dose recomendada para o prurido é de 2 mcg/kg/min, infusão contínua, relatando-se diminuição do prurido, porém sem regressão completa do sintoma.
A naltrexona, utilizada para tratamento dos obesos, alcoólatras e dependentes de drogas, pode ser administrada por via oral, porém freqüentemente ocorrem náuseas e sintomas de privação de opióides (astenia, irritabilidade, insônia, hipertensão arterial, emegrecimento, artralgia e mialgias)
Naltrexone – 50 mg ao dia;
Outras opções
O fenobarbital parece ter apenas efeito sedativo, não atuando diretamente contra o prurido. A dose é de 2 a 5 mg/kg/dia.
A rifampicina parece ser mais eficaz em aliviar o prurido e induzir melhora laboratorial, principalmente da GGT, em particular nas crianças, quando usada na dose de 10 mg/kg/dia divididos em duas tomadas. O mecanismo responsável parece ser a ativação do citocromo P450 monooxigenase, que promove a 6α hidroxilação dos ácidos biliares e estimula sua excreção renal. Porém, podem ocorrer alterações da AST, ALT, GGT, FA e BTF, devido à hepatotoxicidade e a mesmo outros efeitos colaterais, tais como reação de hipersensibilidade idiossincrásica (mialgia, febre, cefaléia, artralgia e manifestações gastrointestinais) e depressão medular
A ondansetrona, um antagonista serotonínico, excelente antiemético, alivia o prurido grave quando aplicada por via venosa, porém sua duração é de horas. A dose para crianças é de 0,1 mg/kg, IV; ou de 4 a 11 anos, no máximo 4 mg; e acima de 12 anos, máximo de 8 mg
FONTES:
http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1333459018ictericia_no_adulto_e_idoso.pdf
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2002/RN%2010%2003/Pages%20from%20RN%2010%2003-7.pdf
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2712/ictericia.htm
http://www.eventospr.com.br/WorkshopHepatologia/Palestras/2-Sabado-1420-JGalizzi-ColestaseTratPruridos.pdf